团队项目：急诊演练模拟案例及护理操作检查记录表.docx

第一部分急诊演练模拟案例模拟急诊案例一主诉：胸闷、气促一周，昏迷2小时。1.此案首诊为急诊内科。2.涉及到呼吸内科等学科。3.需做检验、影像、心电图。4.需转上级医院进一步诊治。5.过程中可穿插院感内容的考试。6.考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7.考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。呼吸科急诊演练检查记录表编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者，男性，81岁，退休工人，咳嗽、咳痰20年，胸闷、气促1周，2小时前出现昏迷，呼之不应，家属送至急诊科。51.护士立即上前迎接0.5分2.查生命体征，判断病情1分及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）0.5分3.开通绿色通道1分4.病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）2分2采集病史：患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，阵发性，晨起为主，为白色泡沫痰，近10年来反复发作，I周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为少量黄色粘痰，伴胸闷、气促，2小时前出现昏迷，呼之不应：无发热，无胸痛，无咳血，无头痛呕吐，无肢体活动障碍。有慢性阻塞性肺疾病20年，高血压病5年，平素血压控制可。否认乙肝、肺结核、糖尿病病史。301.注意保持呼吸道通畅1分2.病史采集规范，体格检查准确，能通过体检发现左侧气胸3分3.急诊病历书写符合要求2分4.在进一步检查前与病人或家属知情谈话4分5.及时通知呼吸专科医生（医生到急诊室时间）1分6.留取标本规范，及时送检（酌情选择血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、血液心肌酶谱、床边胸片、心电图、B超等）3分7.与检查科室联系1分8.护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记1分9.医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备2分10.得出初步诊断3分11.对病人进行治疗，合理用药6分市县（市、区）（填写机构名称）总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由12.与家属谈话、病危通知书3分3实验室检查（标本必须送达检验科。检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行"危急值"报告）。床边检查结果：胸片提示：两肺透亮度增加，左肺组织压缩约60%,心电图提示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血气分析提示：呼吸性酸中毒（PH7.22,Pao26.8kpii,PaCCh13.8KPa）o51.标本用条形码管理I分2.按时间要求出检验报告，报告规范1分3.检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）1分4."危急值”接获管理2分4请上级医生医师会诊；请呼吸科医生会诊。51.会诊医师到达时间2分2.会诊规范1分3.会诊记录书写符合要求1分4.按会诊意见进行相应处理1分5据病史和检查及会诊意见，诊断为：慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，2型呼吸衰竭，肺性脑病，左侧自发性气胸（肺组织压缩60%）。半小时后患者昏迷程度加深，瞳孔对光反射迟钝，脉搏未扪及。201.专科医师插管前与家属谈话告知：内容需气管插管，有创机械通气，需进行胸腔闭式引流2分2.气管插管，成功后接呼吸机，设定模式及各项参数或使用筒易呼吸囊3分3.心而复苏74.抢救设备运行正常3分编号病史总分检查内容得分扣分理由5.在严格的院感条件下，完成胸腔闭式引流术5分6观察各项生命体征，机械通气是否正常，闭式引流水柱有无波动。转上级医院进一步诊治。101.转院前谈话、记录、家属签名3分2.转院前联系上级医院2分3.转院前联系“120"及"120”及时到达2分4."120”达到后的交接过程3分7盖合考评251.医疗废弃物处理规范3分2.消毒隔离执行到位3分3.患者隐私保护2分4.应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况）3分5.转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗3分6.有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯）3分7.配置有效，便捷手卫生设施2分8.急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9.病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录3分10.主考官根据情况设置一个情节，可倒扣3分11.以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，编号病史总分检查内容-得分扣分理由每项扣1分（倒扣）专家签名：检查时间：年月日模拟急诊案例二主诉：突发昏迷半小时。1.此案首诊为急诊内科。2.涉及到神经内科、脑外科等学科。3.需做检验、影像、心电图等。4.需转上级医院进一步诊治。5.过程中可穿插院感内容的考试。6.考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7.考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。神经内科急诊演练检查记录表编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者，男性，69岁，退休工人，打麻将时突发昏迷半小时伴恶心呕吐2次，小便失禁。家属送至急诊科。51.立即上前迎接（护理）0.5分2.查生命体征，判断病情1分及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）0.5分3.开通绿色通道I分4.病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等）2分2采集病史；体格检查；作出初步诊断；开出辅助检查项目。（主考官提供：查体提示：左侧鼻唇沟变浅，瞳孔对光反射存在，左侧肢体坠落试验（+）,左侧babinski征（+）,听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等；头颅CT：右侧基底节区脑出血（体积24ml左右），中线居中；心电图提示心房颤动,心室率IlO次/分；血糖15.3mmol；血压220/100mmHg0）301.注意保持呼吸道通畅2分2.病史迷集规范，体格检查准确（包括既往有无"高血压病"、"糖尿病"、“肝肾膈"、"癫痫"等瘠封；平素血压、血糖撑制情况；既住的服药史；发病前有无外伤；发病前有尧蒋碌药税食杨摄入或；有无伴命恶心呕吐；有无伴随成体抽搐；有无酗酒史辱；GCS评分；注意神经系统、心、肺、腹部、皮肤等的自格检查）3分3.急诊病历书写符合要求3分4.在进一步瓦直前与病人或家属知情谈话（告知诊断）用患者通俗昂憧的方式和语蛋履行告知义务，并注意方式和态度，就懵同意告知内容锌细4务5.留取挣本规范，及时送检（酌情选择头颅CT、血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、心电图、血凝等），标本用条形码管理3务6.采集及送检标本有时间记录2分7.与检查科室联系2分8.对病人进行治疗（测血压、降压、脱水降颅压、血糖管理、心律失常治疗、展#胃*膜等）8分9.护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查，市县（市、区）（填写机构名称）总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由事后及时补记3分3实验室检查（标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危急值报告）。床旁检查（心电图）。51.标本用条形码管理1分2.检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）1分3.按时间要求出检查报告，报告规范1分4."危急值”接获管理2分4（主考官提供：头颅CT：右侧基底节区脑出血（体积24ml左右），中线居中；心电图提示心房颤动，心室率HO次/分；血糖15.3mmol°）会诊与处理：请上级医师会诊及神经内科、脑外科会诊（主考官可另选科室急会诊）。51.会诊医师到达时间2分2.会诊规范1分3.会诊记录书写符合要求1分4.按会诊意见进行相应处理1分5病情加重：半小时后患者昏迷程度加深，一侧瞳孔直径5mm,对光反射迟钝，脉搏未扪及。201.快速判断心跳呼吸停止，胸外按压、球囊面罩通气、除颤10分2.再次与家属进行沟通、病危通知（知情谈话包括有创操作如气管插管）2分3.机械通气运行开机和设置参数或使用简易呼吸囊3分4.抢救设备运行正常3分编号病史总分检查内容得分扣分理由5.补充诊断：脑疝形成2分6进一步治疗：经抢救6分钟后心跳呼吸恢复，双侧瞳孔0.25毫米，等大等圆，需转上级医院进一步诊治。101.转院前谈话、记录、家属签名3分2.转院前联系上级医院2分3.转院前联系"120"及"120"及时到达2分4.“120”达到后的交接过程3分7综合考评251.医疗废弃物处理规范3分2.消毒隔离执行到位3分3.患者隐私保护2分4.应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况）3分5.转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗3分6.有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯）3分7.配置有效，便捷手卫生设施2分8.急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9.病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录3分10.主考官根据情况设置一个情节，可倒扣3分11.以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每项扣1分（倒扣）专家卷名：检查时间：年月日模拟急诊案例三主诉：因持续性腹胀痛伴呕吐48小时，血便10小时，由120送至急诊科。1.此案首诊为急诊内科。2.涉及到内科、普外科等学科。3.需做检验、影像、心电图。4.需转上级医院进一步诊治。5.过程中可穿插院感内容的考试。6.考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7.考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。急腹症急诊演练检查记录表编号病史总分检查内容得分扣分理由1李XX,男性，65岁，因持续腹痛、腹胀48小时伴呕吐、血便，120送至急诊科。101.立即上前迎接（即时）（护理）0.5分2.查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理）5分3.及时通知相关医师（会诊医师到场时间）（医疗）0.5分4.急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗）0.5分5.开通绿色通道（具体开通措施）（医疗）0.5分