医疗质量管理与控制指标.docx
医疗质量管理与控制指标（20XX年）市人民医院20XX-04目录一、市人民医院医疗医疗质量与控制指标（全院）1二、"临床手术科室"医疗质量管理与控制指标5三、"临床非手术科室”医疗质量管理与控制指标9四、"重症医学科"医疗质量管理与控制指标12五、"介入诊疗"医疗质量管理与控制指标15六、"麻醉”医疗质量管理与控制指标18七、"门诊"医疗质量管理与控制指标19八、"急诊”医疗质量管理与控制指标20九、"医学影像"医疗质量管理与控制指标21十、"药事和药物"医疗质量管理与控制指标22十一、"临床检验"医疗质量管理与控制指标24十二、"输血"医疗质量管理与控制指标25十三、"病理"医疗质量管理与控制指标26十四、"血液净化"医疗质量管理与控制指标27说明为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)。三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)包括7类指标：住院死亡类指标(InpatientMortalityIndicators),重返类指标(PatientSReturnIndicators),医院感染类指标(HospitalInfectionIndicators),手术并发症类指标(OperationComplicationIndicators),患者安全类指标(PatientSafetyIndicators)、医疗机构合理用药指标(RationalUseofDrug),医院运行管理类指标(HOSPitalPerformanceIndicators)p我院根据三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)包括7类指标，结合本院实际，制定如下全院、临床科室、门急诊、医技部门医疗质量管理及控制指标。医疗质量管理及控制指标收集及评价要求：1、信息数据收集，来自HQMS、BI、HIS,LIS,PACS、病案查询统计系统、集成平台等信息系统数据收集。2,各医疗质量委员会每季对各科室医疗质量监管评价，抽检一定样本数来评价医疗质量指标。3,科室每月对本科室医疗质量监管评价，抽检一定样本数来评价医疗质量，每季总结出数据体现达标率。4,科室每季总结出数据体现达标率，上报医疗质量控制科，医疗质量控制科定期公布全院医疗质量与控制达标现状，并上报上级主管部门。各职能部门及科室从评价收集数据与目标指标对照，定期分析，找出医疗质量差距，运用质量管理工具，找出导致医疗质量不达标根本原因，不断持续改进。一、市人民医院医疗医疗质量与控制指标（全院）根据三级综合医院评审标淮实施细则（2011版）有关标准要求，结合本院实际制订如下医疗质量管理与控制指标：1、临床医疗质量管理与控制指标（45个）序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门I病床使用率93-100%信息科2平均住院日W12天信口科3择期手术患者术前平均住院日3天信息科4住院患者危重比220%信息科5三、四级手术率20%信息科6住院死亡率8%信息科7住院手术患者住院死亡率信息科8重点疾病总例数信息科9非计划重返手术室发生率同比下降或合理质控科IO重点疾病重返类：出院14天内再住院率同比下降或合理信息科11重点疾病重返类:出院30天内再住院率同比下降或合理信息科12重返类：出院30天内再住院率同比下降或合理信息科13门诊与出院诊断符合率290%信息科14住院危重患者抢救成功率Z80%信息科15临床主要诊断、病理诊断符合率95%信息科16单病种质量监测医务科17临床路径标准入组率250%医务科18临床路径标准入组完成率270%医务科19甲级病案率90%,无丙级病历质控科20病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100%质控科21患者出院后，住院病历在3个工作H之内回归病案科率290%信息科22患者病情评估率、上级医师对诊疗方案核准率100%质控科23医疗核心制度落实率100%质控科24各种检查申请单合格率290%质控科25对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或100%质控科输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续26患者身份查对落实率100%质控科27"危急值”报告制度与处置率100%质控科28涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%质控科、护理部、手术室29有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，手术核查、手术风险评估执行率100%质控科、护理部、手术室30手术离体组织送检率100%质控科、护理部、手术室31清洁手术切口甲级愈合率97%信息科32医务人员洗手正确率295%院感科33医院感染现患调查实查率296%院感科34医院感染发生率o%院感科35手术部位感染率同比下降或合理院感科36清洁手术切口感染率15%院感科37手术后并发症发生率同比下降或合理院感科38法定传染病报告率100%院感科39国家基药使用率225%质控科40药品收入占医疗总收入比例W40%质控科41住院患者抗菌药物使用率W60%质控科42落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定，I类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%质控科43接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30%院感科44抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下质控科45出院患者满意度?90%信访办2、麻醉科医疗质量管理与控制指标（1个）序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门1.麻醉死亡率0.02%信息科麻醉科3、医技部门医疗质量管理与控制指标（11个）序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门1.血、尿、便常规检查、心电图、影响常规检查项目自检杳开始到出具结果时间290%质控科30分钟2生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间W6小时290%质控科3细菌学等检验项目字检查开始到出具结果时间4天90%质控科4急诊超声字检查开始到出具结果时间W30分钟90%质控科5大型设备检查项目字开具检查申请单到出具检查结果时间W48小时290%质控科6大型医疗设备安检率100%设备科7.MRl检查阳性率260%信息科&CT检查阳性率60%信息科9+患者身份查对落实率100%质控科10.取药窗口平均等候时间W10分钟290%质控科11办卡结算中心等候时间10分钟90%质控科4、门急诊医疗质量管理与控制指标（9个）序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门L急诊留观时间W72小时100%质控科2.严格执行首诊医师负责制，不无故推诿患者100%医务科、急诊3门诊、急诊处方书写合格率95%质控科、门诊部4.门诊病历书写合格率290%质控科、门诊部5急诊病历书写合格率90%质控科、急诊6门诊患者满意度290%信访办、门诊部7急诊患者满意度90%信访办、门诊部8急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%质控科9门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%质控科5、护理质量管理与控制指标（护理部监管）（16个）序号护理质量管理与控制指标目标监管部门1跌倒/坠床发生率（%）低于或等于去年同期平均水平护理部2住院患者压疮发生率（%）低于或等于去年同期平均水平护理部3高危药物外渗的发生率低于或等于去年同期平均水平护理部4非计划性拔管发生率（含脱管:低于或等于去年同期平均水平护理部5不良事件报告处理符合率295%护理部6急救设备器材及药品完好合格率（%）100%护理部7分级护理合格率（%）90%护理部8危重症患者护理合格率（%）90%护理部9基础护理合格率（%）90%护理部10查对制度落实合格率（%）100%护理部11使用药物错误的发生率G）0%护理部12"危急值”报告处理符合率（%）100%护理部13手术安全核查率100%护理部11出院患者满意度90%护理部15“三基三严”考核合格率90%护理部16医疗器械消毒灭菌合格率90%护理部二、"临床手术科室"医疗质量管理与控制指标根据三级综合医院评审标准实施细则（2011版）有关标准要求，制订“临床手术科室医疗质量管理与控制指标”有以下内容：（一）医疗质量管理与控制基本指标序号医疗质量管理与控制指标目标第一季第二季第三季第四季1.平均住院日W本科室指标2.保持适宜的床位使用率1%（普济、红楼院区90%）3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等履行书面知情同意手续100%4.参与实验性临床医疗的患者签署知情同意书100%5.有“危急值”报告制度与处置流程，相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行；医生接获临床"危急值"后及时追踪与处置并记录率100%6.有医疗技术凤险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施，管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程100%7.对执行“临床路径"的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围，1）对符合进入临床路径标准的患者达到入组率2）入组完成率(1)250%(2)270%8.每-位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准，监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%9.出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致，出院小结1%规范100%IO将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，病历书写为临床医师"三基"训练主要内容之一D医师知晓率100%；有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。2）甲级病历率290%,无丙级病blJ-1）100%2）90%无丙级病历。
