2022骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识（全文）.docx

2022骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识（全文）摘要骨质疏松性骨折是由于骨量降低及骨微结构破坏导致骨骼脆性增加而在低能量外力作用后发生的骨折。近年来，骨质疏松性骨折的骨科治疗取得了一定的进展，但骨折后再骨折的防治效果仍不尽如人意。主要原因是仅少数患者接受过骨质疏松症的诊断、评估和规范化治疗，多数患者暴露在极高的再骨折风险中；另外医务人员对主要部位骨质疏松性骨折后再骨折防治的临床管理归属（包括随访）问题认识不清，防治策略缺乏规范性和完整性。为规范治疗、提高疗效，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会与中华医学会骨科学分会共同制订了骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识。共识制订遵循改良Delphi法，形成10条循证医学推荐意见，旨在提高骨质疏松性骨折后再骨折防治的规范化与科学性。由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、中华医学会骨科分会联合制定的骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识是我国骨质疏松症防治领域一个比较有意义的亮点工作。众所周知，随着老龄人口增加，我国骨质疏松症发病率越来越高，与此相关的骨质疏松性骨折也越来越多。而骨质疏松性骨折后，如没有良好规范的管理措施，再骨折发生将会存在“迫在眉睫风险；再骨折发生后，患、者的临床处理常常更难、生活质量往往更差。因此，部分国家、部分国际协会都发布了再骨折防治相关管理规范。从1999年英国提出骨折联络服务（FLS）到2019年美国发表再骨折防治管理共识这20年间，国际骨质疏松基金会（IOF）、欧洲抗风湿病联盟和欧洲骨科创伤协会联盟（EULAREFORT1美国骨骼健康联盟（NBHAl亚太骨骼研究会（APBA亚洲骨质疏松联合会（AFOS1美国骨质疏松基金会（NOFX美国脆性骨折协会（FFN渚B对骨质疏松性骨折后再骨折防治提出了具体实施方案。但是，由于各种各样原因，我国目前尚没有统一规范的管理方案、路径。本次共识是我国在该领域第一个规范性”管理文本”，也是中华医学会两个与骨质疏松性骨折相关的分会首次联合制订的专家共识。参加共识制定的40位专家分别来自15个省和4个直辖市，具有较高的骨质疏松性骨折防治经验和学术水平。共识在国际实践指南注册平台注册，按照改良Delphi法流程制订；专家针对调查收集的临床问题，通过中英文文献检索平台，认真梳理分析相关文献信息，结合我国国情，在现有循证医学证据基础上讨论制定了10条共识推荐及对应的证据概述。本次共识对“脆性骨折”、”骨质疏松性骨折二”骨质疏松性骨折后再骨折”等概念进行了描述,强调目前仍有80%的骨质疏松性骨折患者暴露在极高的再骨折风险中，提出了再骨折防治的目的、任务、流程。共识明确指出：再骨折防治是一项长期工作，涉及骨折愈合管理、骨质疏松症防治、原有合并疾病管理等内容。共识建议医院逐步建立再骨折防治团队，进行管理患者筛选；对管理的患者要开展跌倒风险评估，制定骨质疏松症治疗方案、骨折后康复锻炼计划、再骨折防治患者教育内容、定期随访流程、治疗调整预案。共识的证据概述比较详细阐述了患者年龄筛选、骨折部位选择、骨折后管理时间、骨质疏松症药物治疗、非药物干预、促骨折愈合及防骨量丢失康复干预、随访内容、再骨折防治数据库核心内容的推荐理由。证据概述还提出”相对固定医生管理可减少医生个人管理的随意化、碎片化”、“骨折后患者有期限管理优于无截止时间管理二”告知患者再骨折三句话可提高依从性“、”编辑简要病史给家属可提高异地就诊便利性”、”患者康复可采用直立位训练、扶双拐部分负重训练、扶助行器完全负重训练、陪护员辅助独自训练等个体化方案二”符合筛选的患者不遗漏、纳入资料不缺少二”数据库要采用大数据的共享管理、新型管理、互联网+管理”等再骨折防治管理理念。本期发表的骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识围绕骨质疏松性骨折与创伤性骨折的不同特点，提出兼顾骨折愈合、骨质疏松症治疗、合并症治疗等跨专业、长时间管理方案及推荐共识；强调骨质疏松性骨折后,初次骨折治疗是“暂时性“和“治标性”工作，骨质疏松症原因依然存在，唯有规范开展再骨折防治管理、抗骨质疏松症治疗，再骨折发生率才能减少。因此，学习共识相关观点、理解共识相关要点，重视骨质疏松性骨折后再骨折防治管理，将会有益于提高骨折后骨质疏松症的诊断和治疗率，有益于降低再骨折发生率、有益于提高患者的治疗效果和生活质量。老龄社会的到来使骨质疏松症的发病率呈逐年上升趋势，同时与骨量下降相关的骨质疏松性骨折也越来越多。近年来，骨质疏松性骨折的骨科治疗取得了一定进展，但骨折后再骨折的防治效果仍不尽如人意。再骨折对骨折后患者产生的康复影响、生活质量危害已逐渐成为重要的临床问题。鉴于我国目前缺乏针对骨质疏松性骨折后再骨折防治的规范意见，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、中华医学会骨科学分会组织部分专家，在现有循证医学证据的基础上，讨论并制订了此骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识。一、共识制定背景骨质疏松性骨折(oste。PorotiCfractures)是由于骨量降低及骨微结构破坏导致骨骼脆性增加而在低能量外力作用后发生的骨折1。脆性骨折(fragilityfractures)是由通常不会导致骨折的机械力(低能量外力)引起的骨折；2013年世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)将低能量外力量化为相当于从站立高度或更低的高度坠落的力1。脆性骨折是骨质疏松症危害最严重的不良事件2,3,4,常见部位包括脊椎、骸部、横骨远端和肱骨近端,又称"主要部位骨质疏松性骨折”5。关于骨质疏松性骨折的发生风险，国际骨质疏松基金会(InternationalOsteoporosisFoundation,10F)指出50%的女性和20%的男性在50岁后都可以存在6oIOF在2019年的骨质疏松症纲要中还提出：2010年全球50岁以上骨质疏松性骨折高风险人群有1.58亿，到2040年将增加1倍（httpsshare.osteoporosis.foundationWODCompendiumIOF-Compedium-of-Osteoporosis-chinese-WEB.pdf.）;2010年中国骨质疏松性骨折总数约233万例（骸部36万例、脊椎Ill万例、其他部位86万例），预测到2030年可达436万例、2050年可达599万例7,8。骨质疏松性骨折后再骨折通常是指初次脆性骨折后又因低能量外力作用导致的新骨折发生。再骨折主要与初次骨折后没有正规进行抗骨质疏松治疗有关，也是初次骨折的常见并发症。2013年IOF在"打破骨质疏松性骨折循环全球倡议”活动中提出：50%的骨质疏松性骨折患者会发生再骨折,且再骨折风险呈指数级增长9。2017年后的许多研究证实：主要部位骨质疏松性骨折后再骨折多发生在骨折后2年内，2年是再骨折发生的“迫在眉睫”风险期，因此在主要部位骨质疏松性骨折后2年内开展再骨折防治非常重要10,11,12。然而再骨折防治目前仍存在诸多问题，主要原因是仅20%左右的患者接受过骨质疏松症的诊断、评估和规范化治疗,约80%的患者暴露在极高的再骨折风险中；另外医务人员对主要部位骨质疏松性骨折后再骨折防治的临床管理归属（包括随访）认识不清，防治策略缺乏规范性和完整性13,14。本共识针对骨质疏松性骨折患者再骨折的防治目的、任务、流程，基于近年来的骨质疏松性骨折后再骨折防治相关研究进展，借鉴国内外共识及指南内容，遵循科学性和实用性原则，由骨科专业和骨质疏松专业专家共同讨论制订。二、共识内容推荐1医院可逐步成立”再骨折防治”团队，团队由骨科、骨质疏松专科、内分泌科、老年科、风湿科、影像科等相关临床专科共同组成，团队内有相对固定的医生、护士等专业人员，团队有专项管理制度。证据概述：骨质疏松性骨折后再骨折的防治是一项长期工作，涉及骨折愈合管理、骨质疏松症防治、原有合并疾病管理等内容15,16。IOF在”打破骨质疏松性骨折循环全球倡议”活动中指出再骨折防治管理目标是建立医生与患者之间的”综合治疗管理”纽带，推荐各国可参考英国骨折联络服务(fractureliaisonservice,FLS)管理形式。FLS的一个核心要素就是成立“骨折联络服务小组”，小组有相对固定的人员和统一的工作内容9,17,18,19。目前许多国家的医疗机构都有类似FLS的管理模式，虽然各国方案有差别，但共同点都是设立了相对固定的”再骨折防治团队(或小组)”；团队除包括与手术相关的骨科医生外，还包括与骨质疏松症治疗相关的内科医生8,9,10,11,12,13,14,15,16。有了固定团队，再骨折防治管理就可执行统一的管理流程、管理内容，就可减少手术医生随访工作量，方便患者直接联系和咨询团队医生，减少因医生个人管理而出现的管理随意化、碎片化20,21,22。推荐2医院再骨折防治团队的工作内容包括:筛选应管理的骨折患者；开展跌倒风险评估；确定骨质疏松症治疗方案；提出骨折后康复锻炼计划；制定骨折后患者教育计划；记录定期随访内容；随访期间协调相关医生对治疗方案进行调整。证据概述：关于再骨折防治团队的工作内容，英国FLS的管理规范最早提出了四项：即骨质疏松治疗、跌倒风险评估、康复锻炼及患者教育9。此后，各国对其管理内容进行了扩展和延伸。如欧洲抗风湿病联盟和欧洲骨科创伤协会联盟(EuropeanLeagueAgainstRheumatism/EuropeanFederationofNationalAssociationsofOrthopaedicsandTraumatology,EULAR/EFORT)提出了再骨折防治护理标准内容23;美国骨骼健康联盟(NationalBoneHealthAlliance,NBHA)在公开信息平台提出了再骨折防治协调工作内容24;亚太骨骼研究会(AsiaPacificBoneAssociation,APBA用订了再骨折防治管理流程25;2018年IOF和亚洲骨质疏松联合会(AsianFederationofOsteoporosisSociety,AFOS)、亚太骨质疏松基金会(AsiaPacificOsteoporosisFoundation,APOF)联合发布了13项管理实践标准26;2020年IOF、美国骨质疏松基金会(NationalOsteoporosisFoundation,NOF美国脆性骨折协会(FragilityFraCtUreNetworkrFFN)联合发布了11项管理考核指标10。综合分析国际上各类协会制订的相关内容，再骨折防治团队应围绕患者筛选、跌倒风险评估、抗骨质疏松症治疗、康复锻炼、患者教育、随访、随访后治疗计划调整等内容开展工作。推荐3再骨折防治患者选择：医院就诊系统中有记录、年龄65岁的骨折患者；骨折符合下列条件之一：椎体或骰部脆性骨折；肱骨近端或楼骨远端脆性骨折同时骨密度双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA)T值1.0°纳入再骨折防治患者应有本次骨折时的骨密度检测、骨代谢指标检测、相关血生化指标检测等基线数据。证据概述：2018年亚太地区FLS最佳实践标准共识中提出，骨质疏松性骨折后患者管理采用时间封闭系统优于开放系统(固定时间的管理优于无截止时间的管理)；管理患者的年龄选择50岁，管理患者要有DXA指标，管理不必是所有部位骨折患者26；2019年美国骨骼与矿物质研究协会(AmericanSocietyforBoneandMineralResearch,ASBMR美国骨科医师协会(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS)等在骨质疏松性骨折后再骨折临床管理共识中提出，选择的患者年龄应65岁15;2020年IOF、NOFxFFN三个协会在促进FLS质量改进联合建议中提出：管