2023脑静脉血栓形成的治疗指南推荐意见.docx

2023脑静脉血栓形成的治疗指南推荐意见脑静脉血栓形成（CVT）发病率低，但临床漏诊及误诊率高。中国脑血管病临床管理指南（第2版）主要介绍了CVT的诊断和治疗流程，包括影像诊断技术的应用、抗凝药物的选择和疗程、血管内治疗的选择以及并发症的防治等方面，关于CVT的治疗，指南主要提出以下意见。及早规范抗凝治疗对于确诊CVT的患者应及早进行抗凝治疗（工类推荐，B级证据I低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素（na类推荐，B级证据X急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0.40.6mL,每日2次，皮下注射；若使用普通肝素，初始治疗应使活化部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续14周。伴发于CVT的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证（11b类推荐，B级证据I对于COVID-19疫苗注射相关的CVT患者，特别是存在VITT的患者，建议使用非肝素类抗凝药物（11b类推荐，B级证据，新增%CVT急性期后应继续口服抗凝药物，常选用华法林，目标INR值保持在2.03.0,疗程根据血栓形成倾向和复发风险大小而定（Ha类推荐，C级证据X建议疗程持续时间在36个月，以预防复发和其他静脉血栓栓塞事件的发生（na类推荐，C级证据1闭塞静脉（窦）的再通是否可以作为停止口服抗凝治疗的依据尚不明确（11I类推荐，C级证据X新型口服抗凝药物可能比华法林更适合大多数CVT患者主要由于其使用便利，可减轻抗凝治疗INR监测与华法林剂量调整的负担，同时更少地受到药物和膳食相互作用的影响，但是使用新型口服抗凝药物应注意评估CVT患者肝功能情况（na类推荐，B级证据，新增根据CVT患者个体血栓形成倾向的风险，选择312个月的分层抗凝治疗是合理的，如有特殊情况患者建议长期抗凝治疗（11a类推荐，C级证据，修订I血管内治疗目前研究尚不能为重症CVT患者提供关于窦内接触溶栓或静脉窦机械取栓的充分证据（nb类推荐，C级证据X对于重症CVT患者，在充分抗凝和纠田齿疝的前提下，若血栓负荷重或病情仍不好转，可以考虑进行静脉窦机械取栓术（na类推荐，C级证据I对于伴有静脉窦狭窄和颅内压增高的CVT患者，急性期仍以抗凝和静脉窦取栓术处理为主。当窦内血栓的生长得到控制，但仍存在脑静脉窦狭窄和颅内压明显增高时，可进行逆行静脉造影测压，当狭窄远-近端压力梯度超过8mmHg时，可以考虑行狭窄部位静脉窦内支架置入术（na类推荐，C级证据，修订1静脉窦内支架置入术后的长期抗栓治疗方案尚不明确，可参照动脉支架术后的长期抗栓治疗方案进行，即术后3个月双联抗血小板，之后维持单抗治疗（11a类推荐，C级证据X病因治疗积极寻找CVT病因，并进行针对性治疗；感染性CVT应及时、足量、足疗程使用抗生素治疗，并清除感染源（I类推荐，c级证据X对于存在凝血因子VLeiden突变、蛋白C和（或）蛋白S缺乏的CVT患者，长期服用抗凝药物可能是获益的（11a类推荐，C级证据%应减少或避免口服避孕药的使用,特别是对于既往有CVT病史的女性患者（I类推荐，C级证据1不应禁止有CVT病史的女性患者妊娠，但应告知患者再次发生CVT的高风险以及流产的风险（11a类推荐，C级证据1并发症的处理对于严重颅内压增高伴有脑疝形成早期的CVT患者，应紧急处理，可行去骨瓣减压术、脑室-腹腔分流术,部分患者可行血肿清除术（11a类推荐,C级证据X对于颅内压增高并伴有进展性视力降低的CVT患者，应及早处理，以挽救患者视力。可进行手术减压治疗，包括视神经减压术或脑室-腹腔分流术等（Ila类推荐，C级证据工对于颅内压增高的CVT患者，若出现严重视力下降或早期脑疝,为争取手术时间，术前可短期使用甘露醇、味塞米等脱水降颅压治疗；但应避免过度脱水导致血液浓缩等加重CVT病情的因素发生。部分患者可使用乙酰理胺减少脑脊液分泌，一定程度降低颅内压（nb类推荐，C级证据ICVT患者首次癫痫发作且伴有脑实质损害时，应尽早使用抗癫痫药物控制痫性发作（工类推荐，B级证据）；CVT患者不伴有脑实质损害的首次癫痫发作，早期使用抗癫痫药物可能有益（In类推荐，C级证据）;但预防性使用抗癫痫药物并无益处（In类推荐，C级证据CVT继发硬脑膜动静脉痿的治疗，可参照硬脑膜动静脉痿的一般原则，但尤应注意脑静脉回流的建立和保护（11b类推荐，C级证据1其他药物治疗经足量抗凝治疗无效且无颅内严重出血的重症CVT患者,可在严密监护下慎重实施局部溶栓治疗（nb类推荐，C级证据）；全身静脉溶栓治疗CVT并无支持证据（In类推荐，C级证据除非基础疾病治疗需要,常规使用抗血小板或降纤治疗CVT并无支持证据（In类推荐，C级证据X常规使用糖皮质激素治疗CVT并无益处，除非基础疾病治疗需要（In类推荐，B级证据工伴发于感染的CVT患者应给予相应抗生素治疗疗程38周I类推荐，C级证据1特殊情况下的治疗对于妊娠期发生CVT的患者，建议使用低分子肝素，其安全性优于普通肝素，并且建议整个孕期使用低分子肝素（04mL,每日2次，皮下注射），并且在产后至少6周持续使用低分子肝素或华法林,目标INR保持在2.03.0,整个治疗持续时间为不小于6个月（I类推荐，C级证据XCOVID-19相关CVT的治疗方案，目前大规模临床研究较少。治疗方案以抗凝治疗为主,新型口服抗凝药使用见于少量病例报道。疫苗相关CVT病例与腺病毒疫苗免疫反应相关，可根据具体情况选用非肝素类抗凝药物进行治疗，包括新型口服抗凝药、磺达肝癸钠、阿加曲班和静脉用免疫球蛋白等（nb类推荐，C级证据，新增X重症CVT患者，应进入NICU进行监护和治疗。部分重症CVT患者需要进行去骨瓣减压术、血管内治疗（11a类推荐，C级证据，新增I糖皮质激素对于重症CVT患者的作用需要进一步研究（nb类推荐,C级证据，新增工以上内容来源：范玉华,党超,余剑等中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）第7章脑静脉血栓形成临床管理中国卒中杂志,2023,18(09):1030-1035.