2023肝硬化腹水分级与治疗.docx

2023肝硬化腹水分级与治疗肝硬化腹水是肝硬化病程发展的重要标志，肝硬化患者一旦出现腹水，病死率非常高，因此，在临床工作中，肝硬化腹水的防治是工作重点，现根据2023年8月发布的肝硬化腹水诊疗指南进行详细总结，希望可以帮助临床医生更好地掌握肝硬化腹水相关知识。01什么是腹水？腹水是多种临床疾病的表现形式，由多种病理因素导致的腹腔液体量超过200mL,如肝源性、心源性、肾源性、营养不良等。肝硬化腹水常见的机制：1）门静脉高压是形成腹水的决定性因素，门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，液体流入腹腔。2）水钠潴留：当门静脉压升高时，血液循环中扩血管物质增多，引起内脏和外周血管扩张，有效循环血量下降，进一步激活了交感神经系统和RASS系统等，引起水钠潴留。3）血浆胶体渗透压下降：肝细胞具有合成白蛋白的功能，当肝硬化时导致白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，使得液体流入腹腔，形成腹水。4）淋巴液回流受阻:肝硬化的患者肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，当回流的淋巴液超过胸导管的引流能力时，可引起腹水。02肝硬化腹水的临床表现和体征?1）肝硬化腹水的临床表现：肝硬化患者近期出现的乏力、食欲减退、双下肢浮肿、少尿等。2）肝硬化腹水的体格检查：腹部膨隆，静脉曲张，呈水母头征：脐以上血流向上，脐以下血流向下。当腹水大于100omL时，移动性浊音阳性，当腹水大于3000mL时，液波震颤阳性。03肝硬化腹水如何分级？1级：1级肝硬化腹水患者对利尿剂比较敏感，一般没有腹胀症状，仅通过超声可发现腹水，一般腹水深度小于3cm,这类患者可定期门诊随访，肝功能多为Child-PughA级。2级：2级肝硬化腹水患者有中度腹胀症状，查体可发现移动性浊音阳性，超声下显示腹水深度3-10cm,这类患者需要住院治疗。3级：3级肝硬化腹水患者腹胀明显，腹部超声腹水深度大于10cm,有腹水相关的并发症，常表现为顽固性腹水或者复发性腹水，这类患者必须住院治疗。04肝硬化腹水的治疗原则是什么？1）治疗目标：帮助患者改善生活质量，控制临床症状，尽可能延长患者生存时间。2）治疗原则A根据患者的病因采取治疗,如肝炎的患者抗病毒、饮酒的患者戒酒、相关药物导致的及时停用。B适当控制盐的摄入（摄入量46g/d）,但不建议长期限制盐的摄入，可导致进食下降，进一步营养不良，加重病情。C避免应用肾毒性药物性：为防止进一步出现危及生命的肝肾综合征。05肝硬化腹水的药物治疗有哪些？药物类SIJI体药物利尿药1）醛固酶拮抗剂（蝶内BB）:适用于1级腹水或初发Il水，起始剂:40mg80mgd,效果不佳时，以35d防梯式剂,或者联合昧客米，最大剂不超过400mg/d2）抑制H祥钠押泵（味寒米）：起始剂2040mg,35d可递增2040mg,最大剂不超过160mg/d3）选择性血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）：2/3腹水，反震发作的腹水，传境的利尿药无效时，可应用托伐普坦，但不推荐1级腹水患者使用.起始剂：15mg/d,最大剂60mg/d,最低剂3.75mg/d,应用疗程一般不超过一个月收缩血也活性特利加压素：适用于顽固性腹水或者大，放腹水后发生的IIi环功能碍药物盐酸米多君：通加通固性腹水患者24小时尿和9）的挣泄，fi:12.5mg,3次/d06其他治疗有哪些？D腹腔穿刺放液：对于顽固性M水或者震发性*水可果取大放腹水，指的是籍天可放腹水5L,大放腹水的过程中需要扑充人血白蛋白2）TIPS（经静脉肝内门-体分流术）：可以降低门龄脉压力，级解腹水，改尿钠排泄和IV脏功能3）血液净化治疗4）肝移植：对于Child-PUghC圾肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植07特殊腹水如何治疗？1）乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPSo2）血性腹水生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等。3）肝硬化胸水顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白；对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等。4）腹水伴食管静脉曲张出血对于血压、脉搏正常的腹水患者，预防食管胃静脉曲张出血时，可选择非选择性受体阻滞剂（NSBBs）。