2023年ECMO在爆发性心肌炎治疗中的应用.docx

2023年ECMO在爆发性心肌炎治疗中的应用适应症(1)心脏指数<2L/(m2min);LVEF<40%45%,左心室短轴缩短率<26%;(2)动脉血气分析指标：pH<7.15x碱剩余<-5>4.0mmol/L且进行性力口重,尿量<0.5>3S,中心静脉氧期口度<50%;(3)使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO0(4)出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；(5)心脏骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者。禁忌症(1)严重脑功能障碍或已明确脑死亡者。(2)长时间严重代谢性酸中毒，如乳酸10mmol/L持续Ioh以上。(3)长时间严重多器官功能障碍综合征。以上对"禁忌症"的规定，除严重脑功能障碍或明确脑死亡者外，其余均非绝对，如多脏器功能不能恢复，病死率极高，且存活者后遗症多，临床医生需时刻警惕多器官功能障碍综合征的发生与发展，及时建立ECMOe心肌炎的诊断暴发性心肌炎，快速识别面面观成人爆发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识急性重症心肌炎风险评估与治疗策略治疗管理(1)早期管理(ECMO第12d)治疗重点：保证足够的流量,泵流量约为心排量的60%80%,稳定生命体征，减轻心脏负荷，偿还氧债，纠正内环境失衡。逐步减量或停用血管活性药。维持红细胞压积在30%35%o如果流量不足，可适当补充容量，增加离心泵转速，提高胶体渗透压至1820mmHg。(2)中期管理(ECMO第35d)治疗重点：继续稳定内环境，等待心功能恢复及预防并发症发生。心功能恢复表现为脉压逐渐增大，心肌酶、心肌损伤标志物、心电图、超声心动图等指标持续改善。(3)后期管理(ECMO第6-9d)治疗重点：逐步降低ECMO流量，增加自体心脏做功。如有左心减压管，可钳夹至拔除，适当上调呼吸机参数和正性肌力药物，并评估生命体征、血流动力学及心功能各项指标，为ECMo撤离作准备。如果心功能尚无恢复迹象，必须重新评估并制定下一步治疗计划：继续ECMO辅助；改换长期心脏辅助装置；心脏移植；被迫放弃。不推荐在急性期行心脏移植，因部分患者还有恢复可能。ECMo支持治疗全程需密切观察临床表现，生化指标、血气分析结果、超声心动图表现、炎症因子，对病情进行动态观察，及时调整治疗策略。预防感染及抗生素应用：ECMO建立时无菌操作,管路为封闭系统,置管创伤小,一般不需大剂量、多种广谱抗生素联合应用，除非临床情况复杂，休克时间长，机体免疫力明显抑制者。日常诊疗及护理中做好手卫生，环境物表的清洁，避免院内交叉感染，密切监测各项感染指标，如出现感染，应遵循抗感染原则对症处理。联合应用连续肾脏替代疗法：若在有效的ECMO流量灌注下仍少尿、容量过负荷、肾功衰竭者应尽早及时使用，可有效控制出入量；同时为了清除毒性物质，最好持续进行,每天至少812h或更长，同时起始时引血或终止时回血过程必须缓慢，以免诱发循环口心功能衰竭。连续肾脏替代疗法可连接在ECMO管路上或独立置管，也可考虑ECMO及连续肾脏替代疗法一体化设备。撤机暴发性心肌炎ECMo治疗的撤机方案：对于暴发性心肌炎患者关键指征是原发病缓解、心功能改善。撤机前建议进行撤机试验先将ECMO流速降低至基线水平的2/3继而降低至1/3,最终降低至最低水平(11.5L/min)0在撤机试验过程中，应用床旁超声心动图监测患者心功能情况，如患者1.VEF20%,血流速度时间积分6,组织多普勒三尖瓣环侧壁收缩期峰值运动速度6cm/s,则可考虑撤离ECMOo如果患者无法完成撤机试验，可能需考虑应用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置或考虑心脏移植等后续支持手段。