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2023儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读（完整版）2015年国际儿童急性肺损伤共识会议（PediatriCacutelunginjuryconsensusconference,PALICC）首次发布了儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatricacuterespiratorydystresssyndrome,PARDS）的具体定义,并提供了诊疗指南和未来研究方向1。在之后的几年里，随着基础与临床研究的不断深入，以及相关学科的快速发展，出现了很多关于（P）ARDS的新观念和新进展：包括病理生理学研究的深入、肺保护性通气相关新概念（驱动压、机械能、自发性肺损伤I新技术经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNCH以及快速发展的医疗保健系统（信息学，临床决策工具）等2-4,对2015版PARDS指南提出了新的挑战与考验。与此同时，实践表明，在资源有限环境下，按照2015版标准诊断PARDS存在一些困难，且在其治疗上也存在一定差异。此外，最近的文献强调了不同PICU中心在实施2015版PARDS指南上的一些差异性5-6,发现不遵循指南与更高的病死率相关7-8。这些原因都促使了PALICC-2的召开，以便更加细化PARDS的诊断和更新相关的诊疗方案。通过系统的文献检索、证据识别评估及专家们的投票和磋商，会议最终于2023年2月发布了第二版国际儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南（PALICC-2指南）。该指南共有34条临床推荐建议（1个强推荐，33个一般推荐），另有112条声明：其中18条关于PARDS和PARDS倾向的诊断标准、55条良好的实践声明、7条医疗保健政策声明和32条研究方向陈述。本文对主要内容介绍如下，同时对相较于2015版指南的更新部分做了重点解读，限于篇幅，省略了方法学内容。1定义，发病率以及流行病学(表1)表1诊断PARDS、PARDS倾向、PARDS风险的氧合阈值MflTS#WwM¾<M2<DS25-i11M*rROQSNQm*S*Oj>,K1S»0«*M»三三SPUgAiMMMSeMja*«><F*-O(<IMCosi<U:lar0t2l*D6I212无a11rMaRl*.吟，Fol，tmHnlWi»150WM9BM)OjSKOMH*SKftsiseIwHgMW>afcCttie«£ES?5£mKZSAC.g*±l5LwIqM)UT：%OImOISJWEellSrO¾2XEMgXMKSUt*SVmr,MUM5cO-tSWHSzPMIcSKFMlDS<a.ar.5«f注：BMDSj£wrWE»&.«5TeUCrta*三KWMEE三1K*正田KT邑三三50.bGW*W冬QSVtB疗HflB*asc<r.WMSeO1<97%.C*LWVte鼻AKL弟mNM>se*sVR±*697可ews.dMUaIKa*FOK21:dt*4FK'*2!*0*厘.*4：1“下昼2<$«0«*0："“2(Bv1，).2.QMI<*t->5*).2UHM*INL”J.iUam!««K*)-*9*MflUQKBtt-ROIEJtAfUiwO<*M.«5w11XS.OJSK*.KXA*US*5an2.15aM.”U«lXSSWWMMXK2411M9BIie<9*M7.rM*XMMCM*mlUL1.1年龄所有年龄小于18周岁且除外围生期活动悔市疾病的患者,根据PALICC-2标准，可诊断为PARDS(94%同意率X对于新生儿可使用PALICC-2或新生儿定义(蒙特勒NARDS),对于青少年可以使用PALICC-2或成人定义(柏林ARDS)。1.2时间7d以内出现的低氧血症和肺部影像学改变才考虑诊断PARDS(96%同意率1.3影像学肺部影像学新出现的与肺实质损伤病变一致的斑片影或浸润影，而不单是肺不张或是胸腔积液样改变(90%同意率X1.4低氧血症及PARDS严重程度分级1.4.1在接受有创机械通气(invasivemechanicalventilation,IMV)治疗的患者中，如果需要行PARDS严重程度分级评估，氧合指数(oxygenationindex,01沐口氧饱和度指数(oxygensaturationindex,OSl)优先于PaO2FiO2或SpO2FiO2另外，建议在有条件时优先选用PaO2计算出来的OI或PaO2/FiO2来评估，而不是SpO2(90%同意率1.4.2接受无创机械通气(non-invasivemechanicalventilation,NIV)或HFNC的患者，可使用PaO2FiO2或SpO2FiO2诊断PARDS或PARDS倾向(88%同意率%1.4.3使用全面罩NIV通气持续气道正压通气(COntinUOUSpositiveairwaypressure,CPAP)或双水平气道正压通气(Bi-Ievelpositiveairwaypressure,BiPAP)、CPAP压力5cmH20(1cmH20=0.098kPa)的患者，或者IMV患者，如果符合PARDS诊断标准的时间、氧合、病因/危险因素和影像学标准，则应考虑诊断PARDS(90%同意率X1.4.4新诊断的PARDS患者，需要在诊断后至少4h后，才能开始疾病严重程度分级评估（85%同意率X1.4.5如果应用SpO2作为PARDS的诊断和分级标准应滴定氧气浓度,使患者SpO2维持在88%97%（96%同意率针对儿童疾病特点，新指南将"单纯气道梗阻"的患儿作为特殊人群单独加以说明，包括重症哮喘、病毒感染诱发的支气管痉挛等疾病。此类患者由于小气道受累可引起通气功能障碍，也可以伴发低氧血症，虽然符合PARDS的诊断标准，但并不符合（P）ARDS的病理生理特点（ARDS肺组织病变主要是炎症性肺水肿样改变，以换气功能障碍为主因此，临床医生在诊断PARDS时，需要对原发病有清晰的认识，防止误诊。关于PARDS严重程度分级方面，PALICC-2指南新增了NIV下的PARDS严重程度分级（2015版指南中缺少此部分内容）,且通过一些大型队列研究5,10-11进一步明确了IMV下选用OI和OSl评估PARDS严重程度明显优于选用PaO2FiO2或SpO2FiO2鉴于研究发现，2015版指南中的轻度和中度PARDS（IMV通气下）患者预后并没有大的差异，而重度患者的病死率会有显著上升5,11-12。为了分类的简便性和准确性，本次指南将PARDS严重程度的三元分类简化为二元分类,即轻度/中度归为一类,重度归为另一类。另外，为了预防患者在氧合状态并不稳定的情况下进行PARDS严重程度评估，规定了新诊断的PARDS患者，需要在诊断至少4h后，才能开始疾病严重程度分级评估。1.5PARDS倾向及PARDS风险患者的诊断（表1）1.5.1经鼻NIV（CPAP或BiPAP）或HFNC通气的患者，如果流量A1.5L（kgmin）或A30L/min时，且符合时间、氧合、病因/危险因素和影像学诊断标准，则应考虑诊断PARDS倾向（87%同意率X1-5.2由于资源限制而缺少影像学检查的患者，如果符合时间、氧合和PARDS风险因素，则应考虑诊断PARDS倾向（90%同意率1.5.3当患者存在PARDS风险时，有必要确定疾病进展和潜在的流行病学情况，以及预防疾病的途径（96%同意率11.6合并慢性心肺疾病患者PARDS的诊断1.6.1紫组型先天性心脏病患者如果出现氧合功能急剧恶化（相对于基线），且不能完全由潜在的心脏疾病解释时，如果符合PARDS诊断标准,则可以诊断PARDS（98%同意率I1.6.2左心室功能障碍患者如果出现急性低氧血症和新发的胸部影像学改变，且不能被左心室心力衰竭或液体超负荷所解释，如果符合PARDS诊断标准，则可以诊断PARDS（92%同意率11.6.3既往存在慢性市部疾病，需要通过气管造口接受氧疗、NIV或IMV治疗的患者，如果出现病情急性变化，尤其是氧合功能较基线水平急剧恶化，如果符合PARDS诊断标准，则可以诊断PARDS(96%同意率>1.6.4已在接受IMV治疗的慢性肺病患者或紫绢型先天性心脏病的患者，如果出现病情急剧恶化且符合PARDS诊断标准时，不能按照OI或OSl的数值进行疾病分层和分级。未来有必要进行后续研究，来确定此类慢性低氧血症急性加重患者，当符合PARDS诊断标准时，PARDS的严重程度和风险分层(90%同意率X2015版指南提出了PARDS风险患者的概念,适用于那些存在轻度低氧血症，接受NIV或IMV治疗的患者。这些患者虽然符合PARDS其他诊断标准,但由于其低氧血症未严重到符合PARDS的氧合诊断条彳*如OI<4),只能诊断为PARDS风险患者。在后续的临床工作中发现，很多病毒性下呼吸道感染的婴幼儿很容易符合2015版PARDS风险患者的诊断标准，而这些患者只有很少一部分发展为PARDS0因此，专家们重新分析了PARDIE数据库，将老版指南中的PARDS风险患者分为PARDS倾向及PARDS风险患者，并分别制定了诊断标准13oPARDS倾向患者相较于PARDS风险患者有更大几率发展为PARDS且可能需要更长的住院时间，主要提醒医务工作者需要加大对此类患者的关注力度。同时，鉴于成人方面的经验14,儿科专家也建议采用相同的NIV流量阈值来协助诊断PARDS倾向15,即流量需15L(kgmin)或n30Lmino需要注意的是，虽然指南中关于无创条件下PARDS和PARDS倾向诊断的氧合指数的闺值都是一样的PaO2Fio2<300mmHg(1mmHg=0.133kPa)或SPO2FiO2<250mmHgo但在NlV下诊断PARDS,需在全面罩的持续气道正压/呼气末正压通气下，且气道压力5cmH2O,而PARDS倾向的诊断主要适用于经鼻无创通气，且没有压力要求。2IMV(表2)表2ARDS协作网低PEEP/MFi02参数调节对应值16roJCJMa4220*OJOJZMZN214f三Rc"*O)SStIieiOlflUMMMMilitX霍：Mos*im®*4：ro2:>bk*S:田：HmiLa.2.1呼吸机模式。目前不能对PARDS患者首选的特定呼吸机模式提出建议。未来应该进行临床研究来评估控制或辅助通气模式对PARDS预后的影响(94%同意率X2.2潮气量。建议PARDS患者选用6-8mL/kg的生理性潮气量进行通气，而不是>8mL/kg的高潮气量通气(一般推荐，极低证据等级，98%同意率I如果需要维持指南推荐限定的平台压和驱动压时，患者可采用低于6mL/kg的潮气量。但4mL/kg的潮气量建议慎重采用。2.3通气压力2.3.1在没有跨肺压测量的情况下，建议吸气平台压力428cmH2O(-般推荐，极低证据等级，92%同意率1当患者肺顺应性较差时，吸气平台压力可以稍高一些（2932cmH2O）a2.3.2建议限定PARDS患者驱动压15cmH2O（静态测量压力）（一般推荐，极低证据等级，82%同意率X2.4PEEP2.4.1建议应在静态条件下进行PEEP水平的滴定，并综合考虑PARDS患者氧合状态、氧气输送情况、血流动力学和肺脏I顺应性情况（一般推荐，极低证据等级，96%同意率X2.4.2推荐PEEP应维持在或高于"低PEEP/MFiO2（ARDS协作网）"表格中（表2）不同Fi02所对应的PEEP水平