2023中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(完整版).docx

2023中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(完整版)急性呼吸窘迫综合征(ACUteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素(肺炎、误吸等)或肺外因素(脓毒症、急性胰腺炎、外伤等)所诱发，导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。全球范围内的调查显示，ARDS患者占ICU总住院患者的10.4%,且ARDS患者死亡风险与疾病严重程度相关，轻、中、重度ARDS的死亡风险分别为34.9%、40.3%和46.1%1值得注意的是，ARDS虽是ICU的常见疾病，但临床医生对其认知仍然是有限的，据估计约有40%的ARDS未被诊断1,因此ARDS的发病率可能被低估。近年来，新型冠状病毒感染(CorOnaVirusDisease2019,COVlD-19)的全球大流行带来了ARDS的发病率的激增2,极大地增加了疾病负担，而在资源匮乏地区，往往因缺乏机械通气设备或动脉血气结果而导致ARDS的诊断延迟。另外，经鼻高流量氧疗(HighFlowNasalOxygen,HFNo)的广泛应用，使部分低氧血症患者得以避免或延迟气管插管。既往ARDS的定义已经无法满足临床需求，ARDS定义的更新势在必行。最近发布的新定义拓宽了ARDS的诊断范围，允许SpO2FiO2315mmHg(1mmHg=0.133kPa)同时SpO297%(SpO2FiO2在SpO2>97%时无效)作为低氧血症的判定标准。当SpO2<97%时，SpO2FiO2可用于ARDS严重程度分级:235mmHg<SpO2FiO2315mmHg为轻度，148mmHg<SpO2/Fio2235mmHg为中度,SpO2FiO2148mmHg为重度，分别对应柏林定义分级标准3:200mmHg<PaO2FiO2<300mmHg为轻度，100mmHg<PaO2FiO2<200mmHg为中度，PaO2FiO2<100mmHg为重度。新定义将ARDS分为三个特定类型，具体如下：插管ARDS:与柏林定义基本一致；非插管ARDS:指接受HFNO>30L/min或无创正压通气/持续气道正压通气(noninvasiveventilation/continuouspositiveairwaypressure,NIV/CPAP)时呼气末正压(PoSitiVeend-expiratorypressure,PEEP)至少5cmH2O且满足ARDSjcM血者标准者；资源有限环境下的ARDS:指在资源有限情况下，SpO2FiO2315mmHg同时SpO2<97%即可诊断ARDS,不需要PEEP和最低氧流量作为诊断的必要条件4-5肺水肿的判断一直是ARDS诊断的核心。肺部X线或CT检查可以显示或量化肺水肿，是ARDS诊断的重要依据。但放射学诊断存在辐射，且CT价格较昂贵,危重患者难以在床旁完成,一定程度上限制了其应用。近年来，超声作为一种便携、廉价、实时、可重复、无辐射的检查手段,被广泛应用于危重患者的床旁监测。肺部超声通过特征性的"B线"征像识别肺水肿，与心脏超声结合，可以与心源性肺水肿做鉴别，被推荐用于ARDS的诊断6oARDS是一种异质性较高的疾病，具有不同的病因、不同的炎症表型和不同的组织形态学特征，需要在深度理解ARDS病理生理的基础上给予个体化治疗策略,一定程度上导致ARDS的治疗进展相对缓慢。迄今为止，小潮气量、限制平台压及滴定合适PEEP的肺保护机械通气策略仍是ARDS最重要的治疗手段。俯卧位通气在COVID-19疫情中被广泛应用于插管和非插管的ARDS患者中，临床普及性较前大大提高。与此同时，针对ARDS病理生理学原理（如炎症、凝血、氧化应激和内皮损伤）的研究虽层出不穷，但缺乏突破性的进展，ARDS的药物治疗，如糖皮质激素等虽常用于ARDS的治疗，但其疗效及适用条件仍存在较大的争议。ARDS新定义的发布必将带来大量非插管ARDS患者，对这些患者进行早期规范的干预，有助于避免进一步气管插管，从而改善预后，节约医疗资源。本指南旨在为ARDS患者机械通气之外的管理提供相对全面的循证医学证据，帮助临床医生快速正确的做出诊治决策。1指南编写方法学（详见原文，http:/www.cem.org.en/zine/content/id/10410/flag/0/zid/305）2临床问题与推荐意见2.1在常规治疗基础上，加用糖皮质激素治疗是否可以改善ARDS患者相关的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？证据总结：共纳入8项RCT（共10篇文献报道）17-26,发表年份19872021,纳入样本量24-299例不等（共计1217例）的ARDS/急性肺损伤（acutelunginjury,ALl）患者。患者均接受机械通气治疗，年龄在28.7-75.0岁，基线PaO2FiO2平均值在84179.7mmHgo干预组在常规治疗基础上加用糖皮质激素，其中3项研究使用地塞米松,其余5项研究均使用甲泼尼龙。用药时间最短为24h,最长32d,对照组则为等量安慰剂或常规治疗。结局指标包括死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、PaO2/FQ2、ICU住院时间等疗效相关指标，以及继发性感染、气胸等安全性相关指标。收益：与常规治疗相比，加用糖皮质激素治疗的人群可能会有以下的临床获益，包括死亡风险可能会降低：短期死亡风险(RCT=4,n=467,RR=0.85,95%CL0.721.00)i每IoOo人中可能会减少86例死亡(95%CI:0-161),中等质量证据；中期死亡风险(RCT=3,n=556,RR=0.79,95%CI9.630.99),每1000人中可能会减少81例死亡(95%CL-142-4),中等质量证据;长期死亡风险(RCT=2,n=204,RR=0.84,95%CI:0.56-1.25),每IOoO人中可能会减少55例死亡(95%Ck-15186),极低质量证据。短期(RCT=3,n=756,MD=3.8d,95%CI2495.1,高质量证据)和长期(RCT=I,n=180,MD=9.6d,95%CI:-25.7844.98,低质量证据)的无呼吸机支持天数可能会有所提高。同时,短期(RCT=1,n=299,MD=-1.4d,95%CI:-3.17-0.37,低质量证据)和中期(RCT=2,n=178,MD=-2.4d,95%CI:-3.64-1.16,中等质量证据)的机械通气时间可能会减少。短期(RCT=2,N=192,MD=68.14mmHg,95%CI:49.95-86.34,极低质量证据)的PaO2FiO2可能会有所改善。损害和负担：与常规治疗相比，加用糖皮质激素治疗的人群可能会出现住院时间的小幅度延长(RCT=1,n=50,MD=4.6d,95%CI:1.15-8.05,中等质量证据）。推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议中重度的ARDS患者在诊断后的24h内加用糖皮质激素治疗（12mg/kg强的松当量），用药时间1周以内，或根据临床需要决定糖皮质激素的剂量和用药时间（有条件推荐，中等质量证据）。实施建议：糖皮质激素的用药持续时间超过7d需要采取剂量递减，出现不良反应需及时停药。推荐说明：相比于常规治疗，加用糖皮质激素治疗可为短期死亡风险等关键结局指标带来小幅度获益，同时在住院时间等非关键结局指标上可能增加微小的风险，整体证据质量中等，说明我们对证据显示的获益或受损的把握度不高，临床决策仍需综合考量患者的个体情况。专家组根据临床实践经验判断糖皮质激素类药物成本低，临床医生与患者均不存在价值偏好,不会给卫生服务公平性、医疗资源占用带来负担，临床可行性、可及性良好。因此指南专家组综合考虑，作出有条件推荐。2.2在常规治疗基础上，加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗是否会改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？证据总结：共发现5项RCT27-3IL发表年份2004-2015,纳入样本量22487例不等（共834例）的ARDS/ALI患者。患者均接受机械通气治疗，年龄在55.8-74.0岁之间，基线PaO2FiO2在96-155mmHg之间。干预组在常规治疗基础上均加用西维来司他钠，剂量0.160.20mg（kgh）,用药时间314d,对照组则为常规治疗联合安慰剂。报道结局指标包括死亡风险、无呼吸机支持天数、机械通气时间、PaO2FiO2.ICU住院时间等疗效相关指标，以及继发性感染、肾衰竭等安全性相关#酎示，证据质量均为低或极低。收益：与常规治疗相比，加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗的人群可能会有以下的临床获益，包括短期和中期死亡风险可能会降低：短期死亡风险(RCT=3,n=732,RR=0.95,95%CI:0.74-1.21),每IOoO人中可能会减少13例死亡(95%Cb6956),低质量证据；中期死亡风险(RCT=I,n=80,RR=0.40,95%CI:0.08-1.94),每IooO人中可能会减少75例死亡(95%0:-115118),极低质量证据。短、中、长期的机械通气时间可能会降低：短期(RCT=I,n=24,MD=-4.3d,95%CI>9.080.48),极低质量证据；中期(RCT=I,n=80,MD=-2.9d,95%CI>3.81-1.99),中等质量证据;长期(RCT=I,n=22,MD=-2.08d,95%CI*8.954.79),极低质量证据。短期PaO2/FiO2可能会改善(RCT=3,n=126,MD=59.1mmHg,95%CI:48.31-69.9),低质量证据。中期和长期的ICU住院时间可能会缩短：中期(RCT=2,n=104,MD=-3.48d,95%Q:-4.64-2.32),低质量证据；长期(RCT=1,n=22zMD=-20d,95%CI:-45.48-5.48),极彳氐质量证据。损害和负担：两项RCT显示，与常规治疗相比，加用中性粒细胞弹性蛋白酶制剂治疗的人群可能会出现长期死亡风险的增加(RCT=2,n=509,RR=1.27,95%CI:1.00-1.61),1000人中可能会增加83例死亡(95%CI:0-187),低质量证据，但对此效应的把握度低;可能会有短期无呼吸机支持天数微减(RCT=2,n=594,MD=-0.04d,95%CI:-1.71.62),中等质量证据。其他：关键利益相关群体的价值偏好方面无纳入研究，但临床专家组根据经验判断无重大差异。在成本效果分析、可行性、可接受度以及公平性方面均无纳入研究，但是临床专家根据经验判断中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂是一个临床可及性良好的干预措施，用户对它的接受度良好，也不影响卫生资源获取的公平性。推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议轻中度ARDS患者在诊断后的24h内加用4.8mg(kgd)的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗，疗程不超过14d(有条件推荐，低质量证据)。推荐说明：纳入研究的数据显示相对于常规治疗而言，加用了中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂辅助治疗的ARDS患者在短期和中期的死亡风险可能会稍有降低，其机械通气时间以及PaO2/FiO2也均有小幅度改善的可能性，但是因为该临床问题下纳入的证据体质量普遍为低或者极低，所以临床专家组对上述的临床获益并没有确切的把握，将来的研究很可能会改变上述效应。中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂的使用对长期死亡风险可能会有影响，但是影响长期死亡风险的因素很复杂，临床专家组无法确定目前数据显示的长期死亡风险的变化是否是中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂导致的。专家组根据上述的疗效和安全性数据，结合临床治疗经验判断轻症患者在早期接受该治疗的获益很可能