慢性肾脏病基础上急性肾损伤.ppt

慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭（ARF on CKD）现又称为慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（AKI on CKD,A/C），是指患者在原有CKD的基础上由于各种原因所导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征。临床上患者的血清肌酐水平在数日或数周内可显著升高，并可出现水钠潴留、高血压、高血钾、酸中毒等肾功能恶化的临床表现。根据国外的流行病学调查资料，A/C约占急性肾衰竭发病原因的第三位，在社区人群中更为多见。近年来，随着社会人口老龄化趋势的日趋明显，以及医疗干预技术的复杂性增加，A/C在医院内的发生也有增加的趋势。国内A/C的发生率目前尚缺乏大样本的统计，根据北京大学附一院对住院病人的回顾性分析，A/C病例约占ARF的35%，是最值得重视的ARF病因之一。慢性肾脏病患者通常需要经历漫长的疾病进展过程，由于CKD本身造成的一系列机体功能、代谢紊乱及各类合并症使其随时处于各种ARF致病因子易感状态，各类治疗药物的干预也成为重要的影响因素。有证据显示：A/C是导致CKD患者发生终末期肾衰竭的重要原因，CKD患者若发生ARF其死亡率可明显增加。临床上及时发现A/C，早期诊断并找出病因、早期干预对延缓CKD患者的肾功能恶化至关重要。慢性肾脏病患者出现肾功能异常波动，有可能被误诊为CRF，从而使患者失去治疗时机。因此，注意鉴别ARF和CRF，是早期发现A/C的关键环节。对于有慢性肾脏病史的患者，应仔细分析病史及相关检查的 动态变化，当其肾功能恶化程度 与原有慢性肾脏病类型的进展规律不符，或者病史中有可能加速肾功能恶化的因素时应考虑有A/C的可能性。临床上，部分ARF的患者并无确切CKD病史或肾功能检查资料可循，但B超检查肾脏体积偏小或肾皮质变薄、结构不清晰，提示可能以前 有CKD存在。对B超检查肾脏体积正常但仍怀疑有CKD基础病的患者，可作指甲肌酐或头发肌酐协助了解数月前的血肌酐水平。当临床诊断困难时，肾穿刺病理检查是诊断的金标准，但因其风险性增加，故应在条件许可的情况下谨慎施行。A/C的常见原因：1、CKD本身或伴发疾病的治疗用药导致的药物性肾损害；2、在CKD过程中因合并症或治疗措施不当导致肾脏或肾单位血流灌注不足；3、原有CKD加重；A/C发生的高危因素：高龄、伴发糖尿病、缺血性疾病、严重感染、应用肾损伤药物、血管介入性治疗或手术等。4、与原有CKD相关的血压急剧升高；5、其它原因：如急性双侧肾静脉血栓、胆固醇结晶栓塞、肿瘤梗阻。及时去除A/C的病因是促进肾功能恢复，防止患者进入终末期肾衰的重要环节。由于诊断和治疗的需要，相当一部分肾功能很差的A/C患者需要进行透析治疗，如果针对ARF病因以及CKD的治疗措施得当，许多患者的肾功能有可能恢复到基础水平，或者可摆脱透析。因此，在实施CKD患者一体化治疗的过程中，积极防治ARF发生的诱因，对高危人群和高危环节加以密切监测，认真履行告知义务，是我们每一位临床医生的重要任务。谢谢！