心脏起搏器适应证与应用.ppt

心脏起搏器适应证心脏起搏器适应证类型选择与应用类型选择与应用人工心脏起搏的发展史人工心脏起搏的发展史 50年代：心外膜、食道、年代：心外膜、食道、心内膜，体外、体内心内膜，体外、体内 60年代：锌年代：锌-汞电池汞电池 70年代：核能、锂电池年代：核能、锂电池 80年代：锂年代：锂-碘电池碘电池 90年代：年代：心室非同步起搏心室非同步起搏 VAT、VVI、DVI DDD 频率适应型、频率适应型、ICD 自动阈值夺获自动阈值夺获(Auto)心脏起搏方式心脏起搏方式VVI-VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医 务人员所熟悉务人员所熟悉 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高，无频率应答功能发生率高，死亡率高，无频率应答功能VVI-VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式 AAI-AAI-单腔心房起搏单腔心房起搏心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内 传导阻滞，变频功能正常传导阻滞，变频功能正常 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序步和房室活动的正常顺序 缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护室传导阻滞，不能提供必要的保护AAI-AAI-单腔心房起搏单腔心房起搏心脏起搏方式心脏起搏方式VVIR-VVIR-频率适应型单腔心室起搏频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引 起变频功能不全起变频功能不全 优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频 率适应功能率适应功能 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高发生率高，死亡率高VVIR-VVIR-频率适应型单腔心室起搏频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式AAIR-AAIR-频率适应型单腔心房起搏频率适应型单腔心房起搏心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。传导阻滞，但变频功能不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。能不全。缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。致房室阻滞。AAIR-AAIR-频率适应型单腔心房起搏频率适应型单腔心房起搏心脏起搏方式心脏起搏方式 DDI-DDI-双腔起搏、感知双腔起搏、感知无心房跟踪功能无心房跟踪功能心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传 导阻滞，心动过缓导阻滞，心动过缓-过速综合征。过速综合征。优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时 为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房自身活动产生竞争。不与心房自身活动产生竞争。缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能 跟踪窦房活动。跟踪窦房活动。DDI-双腔起搏、感知双腔起搏、感知无心房跟踪功能无心房跟踪功能心脏起搏方式心脏起搏方式 DDD-双腔起搏、感知双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，复杂的心电图及随访，由起搏器介导的复杂的心电图及随访，由起搏器介导的 心动过速（心动过速（PMT）。）。DDD-DDD-双腔起搏、感知，由双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式心脏起搏方式 VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式心脏起搏方式 安装技术简单（心安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，保证房中外侧壁上，保证其能感知到足够大的其能感知到足够大的心房电活动）心房电活动）保持正常房室激动保持正常房室激动顺序和频率适应功能顺序和频率适应功能单电极单电极VDDVDD起搏系统起搏系统心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞 优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适 应，单极应，单极VDD系统易于植入。系统易于植入。缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会 导致导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无起搏。在基本频率起搏时，无 心房起搏，不能达到房室同步。心房起搏，不能达到房室同步。VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式心脏起搏方式DDIR-DDIR-双腔起搏、感知，无心房双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能跟踪功能，有频率适应功能心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，缓适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有速综合征，具有 潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇 性房室传导阻滞时为病人提供保护，不性房室传导阻滞时为病人提供保护，不 跟踪病理性室上速，不与心房自身活动跟踪病理性室上速，不与心房自身活动 产生竞争。产生竞争。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。DDIR-DDIR-双腔起搏、感知，无心房双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能跟踪功能，有频率适应功能心脏起搏方式心脏起搏方式 DDDR-DDDR-有心房跟踪和频率有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏适应功能的双腔起搏房室顺序起搏方式房室顺序起搏方式起搏器适应症分类起搏器适应症分类第 I 类-有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器第 II 类-经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧 第 II a 类：证据/意见的偏向有用/有效 第 II b 类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效 第 III 类-一致认为不需要起搏器JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209起搏器适应症分类起搏器适应症分类 支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A:从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据 级别 B:从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 级别 C:专家的意见一致是建议的主要来源JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209窦房结功能障碍窦房结功能障碍-起搏器植入适应症起搏器植入适应症JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 I 类适应症 有症状变时性功能不全第 II 类适应症 第 II a 类：有症状病人，有窦房结功能障碍，症状和心动过缓之间的关联不明显 第 II b 类：心率经常 3 秒 清醒时逸搏频率 40 bpm 无症状的 II II 型房室传导阻滞 无症状的 II I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统 I 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻 第 II b 类：I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善房室传导阻滞房室传导阻滞-适应症适应症第 III 类适应症 无症状的 I 房室传导阻滞 在希氏束以上的无症状的 II I 型房室传导阻滞 房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，雷姆氏病）JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209双束支和三束支阻滞（慢性）双束支和三束支阻滞（慢性）-适适应症应症 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 I 类适应症 间歇 III 房室传导阻滞 II II 型房室传导阻滞第 II 类适应症 第 II a 类：不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速 HV 间期延长(100 毫秒)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞，双束支和三束支阻滞（慢性）-适应症 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 II b 类：无第 III 类适应症无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞无症状的分支阻滞，伴有 I 房室传导阻滞CSS 和和 VVS-适应症适应症 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 I 类适应症 由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续 3 秒(CSS)CSS 和和 VVS-适应症适应症 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 II 类适应症 第 II a 类：反复发作性昏厥，没有明确的、刺激的事件而有过敏性心动抑制反应 原因不明的昏厥，在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常 第 II b 类：神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验(VVS）引起显著的心动过缓CSS 和和 VVS-适应症适应症 第 III 类适应症 无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应(CSS)反复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心脏抑制反应(CSS/VVS)场景性血管迷走性昏厥，避免场景的措施十分有效 一些不明确的症状，如头晕、头重脚轻或两者都有，对 CS 刺激有心脏抑制反应JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209新的适应症新的适应症 阵发性房颤 房内电不稳定 扩张性心肌病 充血性心力衰竭 肥厚型梗阻性心肌病新的适应症新的适应症 阵发性房颤 房内电不稳定 扩张性心肌病 肥厚型梗阻性心肌病 充血性心力衰竭心脏移植后的起搏心脏移植后的起搏 有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第 I 类适应症 第 II a 类：无 第 II b 类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全，虽然是暂时的，可能持续好几个月并需要治疗干预 无症状的缓慢性心律失常JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第第 I 类适应症类适应症第第 II 类适应症类适应症第第 III 类适应症类适应症与心肌梗塞相关的房室传导阻滞与心肌梗塞相关的房室传导阻滞-适适应症应症第第 I 类适应症类适应症第第 II 类适应症类适应症第第 III 类适应症类适应症JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209持久的和有症状的 II 或 III 房室传导阻滞在希氏-浦肯野系统中持久的 II 房室传导阻滞，并伴有双侧束支或在希氏-浦肯野系统之内或以下的 III 房室传导阻滞短暂的高 II 或 III 希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞第 II a 类：无第 II b 类：房室结水平，持续的 II 或 III 房