缺血性脑卒中静脉溶栓进展.ppt

LOGO急性缺血性脑卒中静急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验分享脉溶栓进展及经验分享Company 内内 容容静脉溶栓理论依据静脉溶栓理论依据国内外静脉溶栓最新指南国内外静脉溶栓最新指南溶栓的安全性评价溶栓的安全性评价我院静脉溶栓经验我院静脉溶栓经验Company 我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位 陈竺陈竺.中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部.全国第三次死因回顾抽样调查报告全国第三次死因回顾抽样调查报告.2006.09.2006.09脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位：1/10万Company 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血半暗带缺血半暗带(可逆可逆性脑损伤性脑损伤)1.Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.2.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有每分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗，有利于早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤挽救可逆性脑损伤缺血中心区缺血中心区(不可不可逆性脑损伤逆性脑损伤)Company 如何尽早实现缺血性卒中再灌注？如何尽早实现缺血性卒中再灌注？缺血再灌注缺血再灌注静脉溶栓静脉溶栓血管内治疗血管内治疗动脉溶栓动脉溶栓Company 新英格兰医学杂志同期发表新英格兰医学杂志同期发表vIMS-III IV r-tPA联合血管内治疗联合血管内治疗 VS IV r-tPAvSYNTHESIS EXPANSION 血管内治疗血管内治疗 VS IV r-tPAvMR RESCUE 多模式影像筛选下多模式影像筛选下 血管内治疗血管内治疗 VS IV r-tPAN Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2430-35 Company 急性缺血性卒中治疗建议流程急性缺血性卒中治疗建议流程Company r-tPA:r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物1.Adams HP Jr,et al.Circulation.2007 May 22;115(20):e478-534.2.Del Zoppo GJ,et al.Stroke.2009 Aug;40:29452948.3.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.4.European Stroke Organization(ESO).ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis.http:/www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h3h内给予内给予rt-rt-PAPA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中华医学会指南：中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内的患者，应根据适应症严格筛选，内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予尽快静脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)ESOESO指南：指南：推荐缺血性脑卒中发病推荐缺血性脑卒中发病3h3h内给予内给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)Company NINDS(美国）美国）19952008ECASS(欧洲欧洲)ECASS II(欧洲欧洲/大洋洲大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟欧盟)2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS(美国美国)CASES(加拿大加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTRr-tPAr-tPA审批使用历史审批使用历史IST-3Company Global outcome(mRS 01,Barthel Index 95100,NIHSS 01)day 90,adjusted odds ratio with 95%confidence interval,n=2775Hacke et al.Lancet.2004;363(9411):768774.2004年年Combined Analysis:NINDS,ECASS I+II,ATLANTISTime Interval(OTT)minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Company 20122012年荟萃分析证实：年荟萃分析证实：卒中发病卒中发病3h3h内接受内接受r-tPAr-tPA溶栓治疗，获益最大溶栓治疗，获益最大荟萃分析荟萃分析NINDSNINDS、ECASSECASS、ATLANTISATLANTIS、IST-3IST-3等等1212项研究，共纳入项研究，共纳入70127012例患者，结例患者，结果证实：果证实：3h3h内溶栓获益内溶栓获益(mRS 0-2)(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓Wardl aw JM,et al.Wardl aw JM,et al.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2364-72.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2364-72.mRS 0-2的患者例数的患者例数/总人数总人数(n)OR(95%CI)p值值rt-PA组对照组3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p4.5h，危害，危害获益（获益（FDA批准批准3h）。）。v 年龄：年龄：80岁，溶栓获益差于岁，溶栓获益差于80岁，但较不溶栓效果好；岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自获益主要来自3h内溶栓患者。（内溶栓患者。（IST-3）v 合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。出血的独立危险因素。IST-3房颤占房颤占30%，溶栓后获益不差，溶栓后获益不差于无房颤者。于无房颤者。v 抗凝抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，服抗凝剂，INR1.7患者，患者，3h内溶栓不增加出血风险（过去内溶栓不增加出血风险（过去认为发病认为发病48h内使用抗凝剂，内使用抗凝剂，APTT延长为排除标准）延长为排除标准）中华内科杂志，中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009JAMA.2012,307(24):2600-08Company 20122012年国内静脉溶栓最新专家共识年国内静脉溶栓最新专家共识(三三)特殊情况的溶栓治疗特殊情况的溶栓治疗v 轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加将出现加重。研究认为，重。研究认为，NIHSS20分，溶栓依然获益，不差于分，溶栓依然获益，不差于80.2.Severe stroke NIHSS 25.3.Taking oral anticoagulant regardless INR.4.History of DM and prior stroke.Company IA Thrombolysis (I)Class I recommendation1.Intra-arterial thrombolysis is an option for patients who have major stroke 6 hours durations due to the occlusion of MCA,otherwise not candidate for IV rtPA(Class I,Level of Evidence B).2.Treatment requires the patients to be at an experienced stroke center with immediate access to cerebral angiography and qualified interventionalists.3.The dosage is not established and the procedure has not been approved by FDA(Revised-NEW).Company IA Thrombolysis (II)Class II recommendation:IA thrombolysis is reasonable in patients who have contraindication for IV thrombolysis,such as recent surgery(Class IIa,Level of Evidence C)Class III recommendation:The availability of IA thrombolysis should not generally preclude the IV rtPA in otherwise eligible patients(Class III,Evidence C)Company Endovascular Interventionsv There are 4 FDA approved devices:Merci Retrieval System(2004),Penumbra System(2007),Solitaire Flow Restoration Device(2012),and Trevo Retriever(2012).v Regarding the effectiveness:Solitaire FR device and Trevo Retriever are better the Merci System(Class I,Evidence A,NEW)Company 静脉溶栓的安全性评价静脉溶栓的安全性评价v溶栓的绝对禁忌症溶栓的绝对禁忌症v溶栓前评价溶栓前评价v影响溶栓后病情进展的因素影响溶栓后病情进展的因素v溶栓后可能发生出血的临床及影像评价溶栓后可能发生出血的临床及影像评价v溶栓后出血的治疗溶栓后出血的治疗Company 溶栓的绝对禁忌症溶栓的绝对禁忌症v不是卒中（低血糖、肿瘤）不是卒中（低血糖、肿瘤）vCT显示出血显示出血v大面积脑梗死（大面积脑梗死（ASPECT70ml）v活动性大出血活动性大出血v近期不能压迫部位的外科手术近期不能压迫部位的外科手术v抗凝达标（抗凝达标（INR=2-3）Company 急性缺血性脑卒中溶栓前评价急性缺血性脑卒中溶栓前评价v时间窗时间窗v是否溶栓绝对禁忌症是否溶栓绝对禁忌症v脑缺血的靶血管情况（脑缺血的靶血管情况（MRA）v核心坏死区范围大小（核心坏死区范围大小（DWI）v濒死的组织大小（濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）v侧枝循环情况侧枝循环情况v是否存在影响血管开通后的全身或局部风险是否存在影响血管开通