临床麻醉学.ppt

1脊柱四肢手术的麻醉脊柱四肢手术的麻醉 2 一、脊柱四肢手术的麻醉特点一、脊柱四肢手术的麻醉特点 任何年龄均可发病任何年龄均可发病 病人可能存在强迫体位病人可能存在强迫体位 大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成 失血量较多失血量较多 手术常需特殊体位手术常需特殊体位 3 (二二)麻醉选择麻醉选择局部麻醉局部麻醉 小范围清创手术小范围清创手术神经阻滞神经阻滞 上肢和上肢和 肩部手术肩部手术椎管内麻醉椎管内麻醉 下肢和骶腰椎手术下肢和骶腰椎手术全身麻醉全身麻醉 时间长创伤大的复杂手术时间长创伤大的复杂手术 颈胸椎手术颈胸椎手术 呼吸道异常呼吸道异常4 三、四肢手术的麻醉三、四肢手术的麻醉 (一一)肩部和上肢手术的麻醉肩部和上肢手术的麻醉臂丛神经解剖臂丛神经解剖臂丛神经臂丛神经 C C5-85-8、T T1 1脊神经前支脊神经前支桡神经桡神经 C C6-86-8尺神经尺神经 C C8 8、T T1 1 正中神经正中神经 C C6-86-8、T T1 1 肩关节深部神经支配肩关节深部神经支配 C C5-65-6常用神经阻滞方法臂丛神经阻滞 肌间沟 锁骨上 腋路桡神经阻滞尺神经阻滞正中神经阻滞肌间沟径路肌间沟径路锁骨上路锁骨上路腋腋 路路适应症适应症肩部手术、上臂中上肩部手术、上臂中上1/31/3交界处以上手术交界处以上手术上臂中上上臂中上1/31/3交界处交界处以下手术以下手术肘关节以下手肘关节以下手术术体体 位位头偏向对侧头偏向对侧同左同左上肢军礼姿势上肢军礼姿势穿刺点穿刺点同侧肌间沟与环状软骨同侧肌间沟与环状软骨水平的交点或紧靠肌水平的交点或紧靠肌间沟底边肩胛舌骨肌间沟底边肩胛舌骨肌的上方的上方锁骨中点上方锁骨中点上方1 11.5cm1.5cm处处腋窝顶部腋动腋窝顶部腋动脉最高点的桡脉最高点的桡侧或尺侧侧或尺侧方方 向向向内向脚向内向脚内向后向下内向后向下与腋动脉呈与腋动脉呈20200 0夹角夹角并发症并发症毒性反应毒性反应膈神经麻痹膈神经麻痹喉返神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征霍纳综合征全脊椎麻醉全脊椎麻醉毒性反应毒性反应气气 胸胸毒性反应毒性反应缺缺 点点尺神经阻滞不全尺神经阻滞不全不能阻滞肌皮不能阻滞肌皮神经神经常用常用药物药物0.25%0.25%布比卡因；布比卡因；0.25%0.25%罗哌卡因；罗哌卡因；0.250.25布比卡因布比卡因1 1利利多卡因。用药量多卡因。用药量202035ml35ml8 (二二)下肢手术的麻醉下肢手术的麻醉 麻醉方法麻醉方法椎管内麻醉优选椎管内麻醉优选减少失血量减少失血量降低深静脉栓塞发生率降低深静脉栓塞发生率减低肺栓塞发生率减低肺栓塞发生率有利于实施有利于实施PCEAPCEA全身麻醉全身麻醉:椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人较少采用周围神经阻滞麻醉较少采用周围神经阻滞麻醉9 1 1、股骨颈骨折内固定术的麻醉股骨颈骨折内固定术的麻醉 麻醉特点麻醉特点老年居多老年居多 8080术前低血容量术前低血容量术前血液高凝术前血液高凝 麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题维持循环稳定维持循环稳定适当进行血液稀释适当进行血液稀释肺栓塞的处理肺栓塞的处理10 2 2、全髋关节置换术的麻醉全髋关节置换术的麻醉麻醉特点麻醉特点活动能力受限活动能力受限常合并内科疾病常合并内科疾病手术创伤大，失血多手术创伤大，失血多常应用骨粘合剂如骨水泥常应用骨粘合剂如骨水泥体位通常采用侧卧位体位通常采用侧卧位合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，增加气管插管难度合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，增加气管插管难度11麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题椎管内穿刺可能困难椎管内穿刺可能困难全身麻醉可能插管困难全身麻醉可能插管困难防止侧卧位导致的神经压迫性损伤防止侧卧位导致的神经压迫性损伤防止骨水泥所致的心跳骤停防止骨水泥所致的心跳骤停维持循环稳定维持循环稳定实施有创监测和血气分析实施有创监测和血气分析12 3 3、全膝关节置换术的麻醉、全膝关节置换术的麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉术中注意止血带充气时间术中注意止血带充气时间术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸术后常有术后常有5005001000ml1000ml出血，应注意血容量的监测，出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆根据情况及时输血、血浆术后镇痛：术后镇痛：PCEA/PCIAPCEA/PCIA13 (三三)断肢（指）再植术的麻醉断肢（指）再植术的麻醉1 1、手术特点及麻醉要求、手术特点及麻醉要求创伤、失血、疼痛创伤、失血、疼痛补充血容量补充血容量镇静镇痛镇静镇痛手术时间长，操作复杂精细手术时间长，操作复杂精细麻醉平稳麻醉平稳术野干净术野干净术中常用抗凝药术中常用抗凝药局部抗凝局部抗凝 6.25u/ml 6.25u/ml 肝素液冲洗肝素液冲洗全身抗凝全身抗凝 0.51mg/kg/3h iv.0.51mg/kg/3h iv.14预防和解除血管痉挛预防和解除血管痉挛罂粟碱罂粟碱椎管内麻醉椎管内麻醉保温保温保持再植肢体良好血供保持再植肢体良好血供术中术后术中术后SBP100mmHgSBP100mmHg血压稀释血压稀释多普勒血流仪器检查吻合口血流多普勒血流仪器检查吻合口血流152 2、麻醉选择、麻醉选择上肢（指头）再植术上肢（指头）再植术臂丛臂丛/连续臂丛阻滞连续臂丛阻滞 断肢位置达上臂上断肢位置达上臂上1/31/3再植术再植术 C C7 7T T1 1硬膜外阻滞硬膜外阻滞 下肢断肢再植术下肢断肢再植术 腰硬联合阻滞腰硬联合阻滞 伴多处创伤伴多处创伤/休克的断肢再植术休克的断肢再植术 全身麻醉全身麻醉 163 3、术后处理、术后处理保暖保暖维持血压稳定，增加血流速度维持血压稳定，增加血流速度术毕搬运病人时，常规固定手术部位，术毕搬运病人时，常规固定手术部位，防止再植肢体移位，以保证血液循环防止再植肢体移位，以保证血液循环严密观察再植肢体血供严密观察再植肢体血供 1 1次次/1-2h/1-2h抗感染和抗凝抗感染和抗凝17 四、脊柱手术的麻醉四、脊柱手术的麻醉 (一一)脊髓外伤脊髓外伤1 1、麻醉特点、麻醉特点颈段损伤颈段损伤 5050常伴多处复合伤常伴多处复合伤呼吸影响呼吸影响C C2-32-3 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹C C4-54-5 膈肌和肋间肌部分麻痹膈肌和肋间肌部分麻痹C C6 6以下以下 肋间肌部分麻痹肋间肌部分麻痹循环影响循环影响颈胸段损伤平面以下呈现交感张力分离颈胸段损伤平面以下呈现交感张力分离血压先高后低伴心动过缓血压先高后低伴心动过缓/心律失常心律失常呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒高钾血症（伤后高钾血症（伤后72h72h）截瘫肢体呈现变温状态截瘫肢体呈现变温状态手术常采用侧卧手术常采用侧卧/俯卧俯卧/侧卧头低位侧卧头低位192 2、麻醉管理、麻醉管理搬动病人搬动病人首选全身麻醉首选全身麻醉气管插管气管插管颈段损伤者颈段损伤者插管困难可选用纤支镜引导插管插管困难可选用纤支镜引导插管避免应用避免应用ScolineScoline严密监测呼吸功能严密监测呼吸功能 PaCOPaCO2 2、血气、血气努力维持循环功能稳定努力维持循环功能稳定有创监测指导液体治疗有创监测指导液体治疗应用血管活性药应用血管活性药舒张压舒张压70mmHg70mmHg加强保温（恒定室温，液体加温）加强保温（恒定室温，液体加温）特殊监测特殊监测监测脊髓血流监测脊髓血流 激光多普勒流速仪激光多普勒流速仪监测脊髓功能监测脊髓功能 SEP MEPSEP MEP21 (二二)脊柱侧凸脊柱侧凸1 1、麻醉特点、麻醉特点好发于好发于6 67 7岁女孩，早期畸形不明显，易矫正；岁女孩，早期畸形不明显，易矫正；1010岁后畸形逐渐加重岁后畸形逐渐加重常继发胸廓畸形，胸腔容积缩小常继发胸廓畸形，胸腔容积缩小呼吸功能明显受损呼吸功能明显受损V/QV/Q比例失调比例失调低氧血症低氧血症肺动脉高压肺动脉高压4545岁左右常死于呼吸衰竭岁左右常死于呼吸衰竭可能伴有先天性心脏病（二尖瓣脱垂、主动脉缩窄、可能伴有先天性心脏病（二尖瓣脱垂、主动脉缩窄、紫绀性心脏病）紫绀性心脏病）2 2、麻醉管理、麻醉管理全身麻醉全身麻醉加强监测加强监测有创监测有创监测血气分析血气分析尿量、体温、尿量、体温、HbHb监测监测警惕静脉气栓警惕静脉气栓无法解释的低血压无法解释的低血压P PETETCOCO2 2处理处理立即用立即用N.SN.S覆盖覆盖立即停用笑气立即停用笑气心肺复苏心肺复苏24(三三)、退行性脊椎病、退行性脊椎病常见疾病常见疾病椎管狭窄、强制性脊柱炎、椎关节滑脱椎管狭窄、强制性脊柱炎、椎关节滑脱手术方式手术方式椎板切除术椎板切除术麻醉处理麻醉处理颈胸椎颈胸椎多选择全身麻醉，多选择全身麻醉，颈椎活动受限者，可采用清醒插管颈椎活动受限者，可采用清醒插管/纤支镜纤支镜引导插管。引导插管。25 术中术中 术后可能发生特殊并发症术后可能发生特殊并发症止血带问题止血带问题脂肪栓塞脂肪栓塞肺栓塞肺栓塞深静脉血栓深静脉血栓骨粘合剂反应骨粘合剂反应 止血带问题止血带问题1.血带充气时的局部作用2.松解止血带后的代谢反应3.血流动力学反应：充气时，放气时，长时间充气4.止血带疼痛5.神经损伤（2小时以上）：止血带下行上肢手术则没45-60分钟，放气充气，止血带和收缩压梯度为150mmgh 脂肪栓塞脂肪栓塞1.长骨骨折都会产生不同肺功能障碍长骨骨折都会产生不同肺功能障碍2.仅仅10%-15%表现为低氧血症，心动过速，意识改变以及表现为低氧血症，心动过速，意识改变以及在结膜，腋下，上胸部有出血点在结膜，腋下，上胸部有出血点3.胫骨股骨较严重，处理主要为供氧和控制输液量，大胫骨股骨较严重，处理主要为供氧和控制输液量，大剂量激素可改善临床症状剂量激素可改善临床症状4大多预后较好大多预后较好 深静脉栓塞深静脉栓塞1.骨科手术常发生深静脉栓塞，为死亡主要原因骨科手术常发生深静脉栓塞，为死亡主要原因2.上肢，脊柱，膝关节镜深静脉栓塞率上肢，脊柱，膝关节镜深静脉栓塞率3%，全髋置换术，全髋置换术30%-50%，全膝置换为，全膝置换为40%-60%，下肢创伤为，下肢创伤为20%-50%。全髋置换后易发生近端深静脉栓塞（全髋置换后易发生近端深静脉栓塞（10%-20%）易肺栓塞）易肺栓塞3.预防措施：缩短手术时间，增加下肢血流量，术前给予预防措施：缩短手术时间，增加下肢血流量，术前给予抗凝药抗凝药 术后预防术后预防1.间歇气体压迫下肢，活动足部，早期下床活动，术后当间歇气体压迫下肢，活动足部，早期下床活动，术后当天给予阿司匹林或华法林天给予阿司匹林或华法林2.膝关节镜和脊柱手术不主张术后使用抗凝药物膝关节镜和脊柱手术不主张术后使用抗凝药物表表2常用局麻药比较常用局麻药比较 麻醉性能麻醉性能 普鲁卡因普鲁卡因 丁卡因丁卡因 利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因效能效能 弱弱 强强 中等中等 强强 强强弥散性能弥散性能 弱弱 弱弱 强强 中等中等 中等中等起效时间起效时间 表面麻醉表面麻醉 慢慢 中等中等 局部浸润局部浸润 快快 快快 神经阻滞神经阻滞 慢慢 慢慢 快快 中等中等 中等中等作用时间作用时间 （小时）（小时）0.75 1 23 12 45 56 一次限量一次限量 （mg)1000 75 400 150 200 （局部浸润）（局部浸润）(神经阻滞，不包括蛛网膜下隙阻滞）神经阻滞，不包括蛛网膜下隙阻滞）局麻药中毒的临床表现有局麻药中毒的临床表现有 1神经系统：神经系统：轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安及定向轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安及定向力障碍。力障碍。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉、震颤、抽搐或重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉、震颤、抽搐或惊厥。惊厥。2循环系统：循环系统：早期由于早期由于CNS兴奋，表现为血压上升，心率加快。兴奋，表现为血压上升，心率加快。随着血药浓度的上升，局麻药可