高明区犬只狂犬病疫苗免费注射定点单位申请表.docx

高明区犬只狂犬病疫苗免费注射定点单位申请表动物诊疗机构基本信息机构名称经营地址法定代表人联系电话动物诊疗许可证编号：有效期至营业执照编号：有效期至机构具备的基本条件（请于右栏处填写或勾选）宠物诊疗机构的诊疗面积m2独立设置的免疫室面积（附平而布局图）m2已备案的执业兽医师（附备案证明材料）名疫苗储存、运输的专用设备有口无口临床检查、动物保定、医疗废弃物存放设施有口无口免疫、环境用消毒药品及设备有口无口抗过敏、抗应激的抢救用药品有口无口内部管理、疫苗管理、卫生消毒、信息报送等各项制度有口无口申请主要理由（不超过200字）单位（盖章）：年月日备注：1.递交申请表时需提交材料见附件2高明区犬狂犬病疫苗免费注射定点单位申报材料目录；2.动物诊疗机构承诺以上信息其实，一旦发现弄虚作假立即取消申报资格。