澳门药学技术人员在横琴粤澳深度合作区药品零售单位执业变更申请表.docx

附件3澳门药学技术人员在横琴粤澳深度合作区药品零售单位执业变更申请表执业类别（澳门）：药剂师口中药师药房技术助理中医生执业类别（内地）：口执业药师执业中药师其他药学技术人员其他中药学技术人员姓名性别s*zIT出生年月国籍毕业院校专业毕业时间学位/学历联系方式（手机号码、固定电话和电子邮箱）住址证件类型证件号码资格认可证类别资格认可证编号上次备案时间上次执业类别变更事由变更资格认可类别：由变更为口变更执业类别：由变更为口变更执业单位：由变更为继续教育完成情况承诺：本人（备案人）自愿在合作区从事药学服务工作，如最终确认在合作区执业，将践行以下执业承诺：1.承诺本人身体健康，具有完全民事行为能力，且未受过刑事处罚或自刑罚执行完毕之日到提交备案之日已超过三年无犯罪记录。2 .承诺提交的所有证明材料合法、真实、有效、准确。3 .承诺参加继续教育培训。4 .承诺知晓并遵守内地药品管理法等法律、法规、规章及标准规范的规定，执业时不发生损害或可能损害国家主权、安全和社会公共利益的言行，自觉维护消费者权益。5 .不伪造、变造、出借、出租、抵押、转让备案证明、涂改备案信息或以谎报、瞒报、提供虚假资料、贿赂等不正当手段取得备案证明。以上如有违反，将承担相应法律责任。申请人签字:年月日相关附件上传：1.有效澳门居民身份证明材料；2 .有效澳门药剂师、中药师、中医生或者药房技术助理资格认可证书；3 .与在合作区药品零售单位订立的劳动合同复印件；申请备案人为拟开办药品零售单位法人（或者个体工商户负责人）的，提供拟开办药品零售单位的营业执照复印件；4：无刑,处罚记录或者自刑罚执行完毕之日到申请备案之日已超过三年的证明；5 .近六个月内的有效健康证明；6.继续教育学分证明（可在系统自动生成）。