血液病合并确诊删除侵袭性真菌病15例临床分析.docx

癖xb21cnl:删除血液病合并I确诊I侵袭性真菌病15例临床分析高陆I徐燕2任娜娜I陈迪I石耿辉I田祖国,袁萍I冯永怀。遵义医科大学附属医院血液内科贵州遵义563000）C遵义医科大学医学与科技学院护理学院贵州遵义563000）第一作者简介：高陆男贵州六盘水人，硕士，主治医师，主要从事造血干细胞移植工作Te-E-mail：通讯作者：冯永怀，女，博3主任医加，教授，主要从浆细胞疾病临床基础研究TeIjE-HiaiI:fengyonRhuai基金：遵义医科大学硕士启动基金（院字2018（27号）I目的：分析血液病合并确诊侵袭性真菌病临床资料，提高对侵袭性真菌病的认知，早诊断、早治疗。方法：分析2013年1月至2020年12月我院血液内科，经过血培养和病理学依据诊断的侵袭性真菌病的基础疾病、临床表现、病原菌分布、影像学特点、治疗及转归。结果：15例确诊侵袭性真菌病，有K）例真菌血症，其中热带念珠菌血症6例，克柔假丝酵母菌血症2例，白色念珠菌血症1例，1例血培养及骨髓均为马尼非青霉菌：5例为组织病理学真菌依据，其中肺部曲患菌感染3例，鼻-眼-脑型毛密菌感染1例，肝脏念珠曲感染1例。15例血液病患者中，HIV合并急性造血功能停滞3例，ALL3例，其中复发ALLl例，AML7例，其中复发AML4例,NHLI例,SSAI例：15例患者均有严重粒细胞缺乏症，9例有中心静脉置管，4例合并感染性休克。胸部CT多提示实变、结节、空洞以及特征性的空气新月征。肝脏CT提示多发脓肿，牛眼征。15例治疗方案包括伏立康哇4例（联合用药1例）、两性毒素B脂质体6例（联合用药3例），卡泊芬挣7例（联合用药2例）；15例患者治疗转归，死亡4例，有效8例，放弃3例（均为HlV）.结论：血液病合并确诊IFD诊断困难，依赖血培养及病理学依据，病原菌分布，真菌血症以念珠菌为主，肺部侵袭性真菌病以曲霉菌为主，影像学检杳是IFD诊断的重要手段，治疗棘手，死亡率高，早诊断、早治疗是关键。I批注xb21cn2:注意摘整书写格式关键词：血液病：确诊I侵袭性真菌病：真菌败血症：妍念珠菌病；毛徭菌感染I批注xb21cn3:孤批注xb21cn4:删除前言侵袭性真菌病（invasivefungaldisease,IFD）指真菌侵入人体，在包括血液在内的组织中生长繁殖，导致炎症反应、组织损伤及器官功能障碍的病理生理改变的感染性疾病l,o血液病常伴有全血细胞减少，免疫功能不全，加之免疫抑制、化疗、广谱抗菌药物及细胞免疫治疗广泛运用，使血液病成为IFD发生的高危人群血液病合并IFD的发生率逐年上升。国内CAESAR川研究显示，化疗血液肿痛患者合并IFD,以临床诊断为主。目前IFD的诊断和治疗面临诸多挑战，如发生率和病死率较高、明确诊断较为困难，确诊依赖病理组织活检或无菌部位组织/体液培养，但阳性率及可及性不如意。本文回顾性分析我院通过血培养及组织病理学依据诊断的血液病合并确诊IFD15例临床病例资料,提高时确诊侵袭性真菌病的认知。1、对象与方法1.1 对象：收集2013年1月至2020年12月期间遵义医科大学附属医院血液内科住院的血液病合并确诊IFD的患者病例资料，包括年龄、基础疾病、影像学特点、血细菌培养+药敏、粒细胞缺乏、中心静脉置管、诊断、治疗及预后。1.2 诊断标准：确诊IFD：相关组织损舍部位针吸或活检，镜下见曲丝或球形体：真菌血症：血液培养呈霉菌或念珠菌或其他酵母菌。1.3 病原检查方法血细菌培养+药敏按照临床微生物实验室血培养操作规范采集及培养；IFD病理学诊断，通过标本进行瑞氏染色、吉姆萨染色、碘酸-雪夫（PA5）染色、六镀银染色等镜检任找真菌依据。14统计学方法；使用EXCel2017进行描述性统计分析。2、结果2.1 临床赛现2.1.1 血液病合并真苗血症施床特点10例血液病合并真菌血症患者，其中男6例，女4例，平均年龄44岁（18-71）。基础疾病中，复发AML3例，豆发AUJ例，复发NHLl例，SSAl例，HVI感染所致AAH3例。临床症状，10例患者均有发热表现，2例伴有腹痛、腹泻，5例伴咳嗽症状。10例患者均有粒编号年龄（岁）性别基础疾病症状有无粒有无中是否合有无感是否使用广谱抗生素细胞缺乏症心静脉置管并糖尿病染性休克130男AAH、HIV发热、腹泻有无否有美罗培南218男ALL复发发热、腹痛有有否有美罗培南353男SAA发热，咳嗽有有是无美罗培南432男AAH、HIV发热、咳嗽有无否无美罗培南571女NHL复发发热、咳嗽有无否有美罗培南I656女AML复发发热、咳嗽有无否无美罗培南有4例合并感染性休克，均细胞缺乏症，有4例患者有中心群脉置管，有1例合并精尿病,使用三代头泡以上的广谱抗菌药治疗。见表1。血液病合并真菌血症患者临床特征发热、752女AML咳嗽有无否有美罗培南845男ML(M4)发热有有否无美罗培南938男H、HIV发热有无否无头抱他呢1045女Ml复发发热有有否无美罗培南2.1.2 .血液病合并组织病理学确诊IFD的临床特点5例血液病合并病理学确诊IFD患者中，男性3例，女性2例，平均年龄29岁（14-44）。L一批注岫216可：基础疾病中，ALL2例，AML3例。临床症状及体征，其中1例鼻一眼-脑型毛霉菌感染患者，有发热、鼻塞、头痛及失明表现：1例肝脏念珠菌感染，有持续发热、上腹部疼痛表现：3例肺部IFD患者，有发热、咳嗽及咯血表现。5例患者中均合并粒细胞缺乏症及中心静脉置管，有1例合并糖尿病，均使用广谱抗菌药物治疗。见表2。表2血液病合并组织病理学确诊IFD患者的临床特征编号年龄（岁）性别基础疾病症状体征有无粒细胞缺乏症有无中心静脉置管是否合并糖尿病是否使用广谱抗生素1114男ALL发热、鼻塞有有否有失明、头痛1234男AML发热、咳嗽有有否有1340女AMLRR发热、腹痛有有否有1415女ALL咳嗽、略血有有否有1544男AML发热、咳嗽有有有有2.2 病原、影像学及治疗转归2.2.1 血液病合并真血症病原及治疗转归血液病合并真菌血症10例，其中光滑念珠菌血症6例（60%）,克柔假丝酵母菌血症2例（20%）,白色念珠菌血症1例（10%）,血培养及骨髓均见马尼非青霉菌1例（10%）;其中9例对卡泊芬净、两性卷素、伏立康哩及均敏感，2例对氟康噗耐药，马尼非青春菌未作药敏实验。10例患者中，卡泊芬净治疗5例，伏立康理治疗3例，两性霉素B脂质体2例，其中放弃3例（30%）,有效4例（40%）,死亡3例（30%）：见表3。表3血液病合并真菌血症患者病原菌分布及治疗转归编号病原菌药敏治疗转归筑康畔两性霉素伏立康晚卡泊芬净1热带念珠菌RSSS卡泊芬净放弃2热带念珠菌SSSS伏立康哩死亡3克柔假丝酵母曲RSSS伏立康哩有效4热带念珠菌SSSS卡泊芬净放弃5热带念珠菌SSSS卡泊芬净死亡6热带念珠菌SSSS卡泊芬净有效7克柔假丝酵母菌SSSS伏立康哇死亡8白色念珠的SSSS两性霉素B有效9马尼非青霉菌-两性霉素B放弃IO热带念珠曲SSSS卡泊芬净有效2.2.2血液病合并病理学*IFD的病原、影像学及治疗转归5例为组织病理学确诊IFD中，经皮肺穿剌及支气管镜活检组织诊断肺部曲霉菌感染3例，手术切除病变组织诊断鼻一眼-脑型毛霉菌感染1例，经皮肝穿刺活检诊断肝脏念珠菌感染1例。3例肺部IFD患者，1例胸部CT示肺部空洞、伴蛾征，1例胸部CT左肺下叶外侧实变伴空洞，1例胸部CT示右下肺中叶外侧段部分实变。1例肝脏念珠菌感染，腹部CT示肝脏多发脓肿，1例鼻-眼-脑毛霉菌感染，鼻窦CT提示副鼻窦炎，头颅CT示眼球突出，HE周软组织水肿及颅内脓肿形成。5例IFD患者中，两性寄素B脂质体治疗5例(联合用药3例卡泊芬净治疗2例，均联合两性霉素B脂质体,伏立康蛙治疗1例，其中死亡1例(20%)：有4例(80%),1例完全缓解，3例部分缓解。见表4。表4血液病合并组织病理学确诊IFD患者的病原菌、影像学及治疗转归编号感染部位取组织方式组织病理学影像学特征(CM/MRI)治疗转归11鼻眼脑手术切除毛裙菌鼻窦炎、眶周组织水肿、右侧眼球凸出、颅内低密度影两性毒素B脂质体部分缓解12肺部支气管镜活检曲稼菌肺部空洞、伴晕征伏立康嚏两性霉素B脂质体部分缓解13肝脏CT引导经皮肝穿剌念珠菌肝脏多发低密度脓肿卡泊芬净两性霉素B脂质体完全缓解14肺部CT引导经皮肺穿剌曲霉菌左肺下叶外侧实变伴空洞卡泊芬净、两性霉素B脂质体死亡15肺部CT引导经皮肺穿剌曲律菌右下肺中叶外侧段部分实变两性得素B脂质体部分缓解3讨论国内多中心临床研究显示血液病合并IFD危险因素包括：未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、化疗后发生粒细胞缺乏等临床指标匹3本研究中，15例患者均有粒细胞缺乏.中心静脉置管9例,更发ML3例，曳发ALLl例，有3例HlY合并AAH,对粒细胞缺乏患者需警惕真菌血症可能。IFD是血液系统恶性肿瘤重要死亡原因之一，国内多中心研究数据显示血液恶性疾病确诊和临床诊断IFD患者病死率为11.7%。念珠曲和曲毒菌是血液病患者IFD最常见致病菌I也真的血症以念珠菌多见：肺部IFD以丝状真菌为主，其中曲毒菌为主要致病菌。艾滋病合并1FD,常见的病原菌是马尔尼非篮状菌。朱兴虎等对血液肿痛合并真菌血症回顾性分析显示23例患者中，13例治愈(56.5%)、8例死亡(34.7%)；2例放弃(8.6%)。马永超【等对16例血液病患者真菌血症临床特征回顾性研究发现，血培养结果检出热带假丝酵母菌11株占68.8%,白色假丝酵母菌3株占18.8%,黏性毛抱子菌1株占6.2%,镰刀菌1株占6.2%o治疗有效11例占68.88%,死亡5例，其中2例治疗无效，3例放弃治疗。本研究中10例真菌血症患者，病原菌以念珠菌为主，其中热带念珠菌占60%,有1例为血培养及骨髓涂片均见马尔尼非篮状菌。根据药敏选择敏感抗生素治疗，放弃3例(30%)均为HlV患者，有效4例(40%),死亡3例(30%),总体预后差。.影像学检行是目前IFD诊断的重要手段,侵袭性曲霉病胸部CT影像学出现伴或不伴晕征的致密边界清楚病变，楔型和节段性或大叶性实变，结节或实变病灶中出