腹膜粘液癌患者床查房.ppt

腹膜粘液癌患者查房腹膜粘液癌患者查房查房主题查房主题了解腹膜癌相关知识和护理了解腹膜癌相关知识和护理学习造口袋携带患者的护理学习造口袋携带患者的护理查房目的查房目的复习肠梗阻相关知识复习肠梗阻相关知识学习新药蔗糖铁的使用学习新药蔗糖铁的使用复习造口袋的更换流程复习造口袋的更换流程患者一般资料患者一般资料v 姓名：杨者铭姓名：杨者铭v 年龄：年龄：62岁岁v 职业：离退职业：离退v 医保类型：医保类型：居民医保居民医保v 住院号：住院号：14-6481601v 住院日期：住院日期：20XX-07-28v 入院诊断：腹膜粘液癌术后入院诊断：腹膜粘液癌术后v 入院方式：轮椅入院方式：轮椅入院评估入院评估T：36.8 P：88次分次分R：18次分次分 BP：10070hgKAP评分：评分：50分分 焦虑评分：焦虑评分：22分分(HAMA)生活自理能力评分：生活自理能力评分：25分分 防跌倒评分：防跌倒评分：3分分防坠床评分：防坠床评分：2分分 Braden评分：评分：11分分非计划拔管评分：非计划拔管评分：3分分 营养评分：营养评分：5分分深静脉血栓危险评分：深静脉血栓危险评分：15分分焦虑评分量表焦虑评分量表现病史现病史v 患者因：患者因：“腹膜粘液癌二次手术后，腹痛加重腹膜粘液癌二次手术后，腹痛加重3天天”于于20XX-07-28日日16:30收住入院。收住入院。入院诊断：腹膜恶性肿瘤入院诊断：腹膜恶性肿瘤 腹膜粘液癌姑息术后复发腹膜粘液癌姑息术后复发期期四史五方面四史五方面v 现病史：患者于现病史：患者于2012-09月于北京航天中心医院行破腹探查：月于北京航天中心医院行破腹探查：右半结肠切除术，全大网膜切除，双侧附件切除，盆腔肿右半结肠切除术，全大网膜切除，双侧附件切除，盆腔肿块切除，术后病理：阑尾粘液性囊腺瘤，右半结肠腹膜粘块切除，术后病理：阑尾粘液性囊腺瘤，右半结肠腹膜粘液蛋白癌病，双侧卵巢及右侧输卵管可见肿瘤细胞累及。液蛋白癌病，双侧卵巢及右侧输卵管可见肿瘤细胞累及。术后未予特殊处理。术后未予特殊处理。2013-11月出现心膈角及肠系膜多发小月出现心膈角及肠系膜多发小淋巴结，腹腔弥漫占位，符合腹膜假粘液瘤，累及肝脾包淋巴结，腹腔弥漫占位，符合腹膜假粘液瘤，累及肝脾包膜，无手术指证，未予处理，膜，无手术指证，未予处理，20XX-2月出现腹围增大，伴月出现腹围增大，伴有腹胀，考虑不全性肠梗阻，于有腹胀，考虑不全性肠梗阻，于03-06行姑息手术，具体不行姑息手术，具体不祥。祥。3天前患者自觉腹部肿块较前增大，伴有疼痛加剧，局天前患者自觉腹部肿块较前增大，伴有疼痛加剧，局部皮温高，食纳明显下降，有肛门排气排便。部皮温高，食纳明显下降，有肛门排气排便。v 既往史：平素体健既往史：平素体健v 家族史：无高血压，糖尿病及传染病史。家族史：无高血压，糖尿病及传染病史。v 过敏史：无食物药物过敏史过敏史：无食物药物过敏史四史五方面四史五方面v 饮食：食欲差，饮食量减至饮食：食欲差，饮食量减至13v 睡眠：夜眠欠佳，每天有效睡眠睡眠：夜眠欠佳，每天有效睡眠4-6小时小时v 大便：次数较前明显减少，有肛门排气大便：次数较前明显减少，有肛门排气v 小便：每天小便：每天6-8次，色淡黄次，色淡黄v 烟酒嗜好：无烟酒嗜好：无v 经济与保健：家庭经济可，平常无特殊预防保健措施。经济与保健：家庭经济可，平常无特殊预防保健措施。异常实验室及器械检查异常实验室及器械检查20XX-07-29 CT：不全性肠梗阻，左输尿管上段扩张，心包少量积液：不全性肠梗阻，左输尿管上段扩张，心包少量积液20XX-07-29 CEA：75.66ug/ml (0.00-5.00）CA199：254.26U/ml (0.00-35.00)HGB:93/L 08-23复查：复查：74/L （113-151）DDI：2.33mg/L （0-1mg/L）TP（总蛋白）：（总蛋白）：51.6 /L （60-83）ALB（白蛋白）：（白蛋白）：25.5 /L （35-55）FER（铁蛋白）：（铁蛋白）：384.97N/ML （0.00-219）钙：钙：1.88ol/L（2.10-2.55）钾：钾：3.02 ol/L（3.50-5.50）钠钠:131 ol/L(135-145)氯：氯：81 ol/L（96-107）入院后病程及治疗入院后病程及治疗20XX-07-28:二级护理二级护理 软食软食 补液抗感染（美洛西林补液抗感染（美洛西林)营养补充电解质营养补充电解质(转化糖氨基酸等）对症支持转化糖氨基酸等）对症支持20XX-07-29:胃肠减压（置入胃肠减压（置入55cm）一级护理一级护理 禁食禁食 乳果糖通便，补液加用奥克护胃左克抗感染及白蛋白支持乳果糖通便，补液加用奥克护胃左克抗感染及白蛋白支持20XX-07-30：腹胀腹痛减轻，脐下原腹壁手术切口出现一破溃，大量粪：腹胀腹痛减轻，脐下原腹壁手术切口出现一破溃，大量粪便样肠液流出，普外科会诊后，于造瘘袋封闭腹壁破口行肠液引流，便样肠液流出，普外科会诊后，于造瘘袋封闭腹壁破口行肠液引流，肛门排气排便停止肛门排气排便停止20XX-8-4：右臂右臂PICC导管置入（导管置入（36cm）补液加用蔗糖铁补液加用蔗糖铁根据病人病情制定护理计划根据病人病情制定护理计划与患者腹胀腹痛有关住院期间患者不适得到监测和处理，舒适度得到提高与疲乏，腹膨隆活动不便有关住院期间患者生活所需得到满足与恶液质，蛋白低有关住院期间患者营养摄入满足需要根据病人病情制定护理计划根据病人病情制定护理计划与患者长期卧床，骶尾55cm2潮红有关住院期间压疮得到及时预防和护理与担心疾病愈合有关三天内患者情绪稳定，能积极配合治疗与胃管留置有关患者胃肠减压期间引流有效，固定妥当，不发生滑脱事件根据病人病情制定护理计划根据病人病情制定护理计划与粪便经腹壁破口排出有关住院期间患者腹壁破口护理到位与瘘口形成，体液丢失，肠液刺激有关住院期间患者病情得到严密观察和及时处理与缺乏PICC，及蔗糖铁相关知识有关患者3天内掌握PICC及蔗糖铁相关知识P1舒适的改变舒适的改变 20XX-07-28v 护理目标：患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适护理目标：患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适度提高。度提高。v 护理措施：护理措施：1热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽快适应新的环境。使其尽快适应新的环境。2协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，拉上床栏，提供防协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，拉上床栏，提供防跌倒，防坠床，等防范措施。跌倒，防坠床，等防范措施。3评估患者腹胀腹痛的程度，告知长海痛尺的使用，讲解深评估患者腹胀腹痛的程度，告知长海痛尺的使用，讲解深呼吸，看电视，听音乐等放松方式，需要时尊医嘱使用止呼吸，看电视，听音乐等放松方式，需要时尊医嘱使用止痛药物，并观察疗效痛药物，并观察疗效 4观察患者有无恶心呕吐等伴随症状观察患者有无恶心呕吐等伴随症状 5观察患者排气排便的情况，并听取肠鸣音，认真做好记录观察患者排气排便的情况，并听取肠鸣音，认真做好记录 6评估小便的量，频次，保持会阴清洁，定期测量腹围，并评估小便的量，频次，保持会阴清洁，定期测量腹围，并触摸腹部皮温触摸腹部皮温 7指导患者减少用力咳嗽，用力排便等增加腹压的动作指导患者减少用力咳嗽，用力排便等增加腹压的动作 P1舒适的改变舒适的改变v 护理评价（护理评价（20XX-08-20）患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适度提高，顺患者住院期间不适症状得到监测和处理，舒适度提高，顺利出院。利出院。P2生活自理能力下降生活自理能力下降 20XX-07-28v 护理目标：患者住院期间生活所需得到满足护理目标：患者住院期间生活所需得到满足v 护理措施护理措施 1提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，介绍同室病友。介绍同室病友。2评估患者乏力的程度，将信号铃，手纸，饮水杯，便盆放评估患者乏力的程度，将信号铃，手纸，饮水杯，便盆放于患者伸手可及的地方于患者伸手可及的地方 3指导家属全程陪护指导家属全程陪护 4每每1-2小时巡视病房一次，了解患者所需，提供力所能及的小时巡视病房一次，了解患者所需，提供力所能及的帮助帮助护理评价（护理评价（20XX-08-20）：患者住院期间生活所需得到满）：患者住院期间生活所需得到满足足P3营养失调营养失调 20XX-07-28v 护理目标：患者住院期间营养供给满足机体需要护理目标：患者住院期间营养供给满足机体需要v 护理措施护理措施 1评估患者体质指数，有无水肿等营养状况，了解饮食量，评估患者体质指数，有无水肿等营养状况，了解饮食量，饮食习惯饮食习惯 2观察患者眼睑，牙龈，口唇，甲床的色泽，评估贫血的程观察患者眼睑，牙龈，口唇，甲床的色泽，评估贫血的程度度 3鼓励患者进食，指导进食清淡易消化富营养软食，避免辛鼓励患者进食，指导进食清淡易消化富营养软食，避免辛辣生冷刺激，忌易产气食物如牛奶辣生冷刺激，忌易产气食物如牛奶 4保持病室环境整洁，提供舒适的进餐环境保持病室环境整洁，提供舒适的进餐环境 5遵医嘱于静脉营养脂肪乳氨基酸输入，严格控制滴速，观遵医嘱于静脉营养脂肪乳氨基酸输入，严格控制滴速，观察局部有无渗出及全身不良反应察局部有无渗出及全身不良反应 6协助采集血标本，监测各项营养指标协助采集血标本，监测各项营养指标护理评价（护理评价（20XX-08-20）:患者住院期间营养供给满足机体需患者住院期间营养供给满足机体需要要P4皮肤完整性受损皮肤完整性受损 20XX-07-28v 护理目标：患者住院期间压疮得到及时预防和护理护理目标：患者住院期间压疮得到及时预防和护理v 护理措施：护理措施：1评估患者皮肤受损的程度，确定压疮的分期，及时申报带评估患者皮肤受损的程度，确定压疮的分期，及时申报带入压疮，完善各项记录入压疮，完善各项记录 2协助床上垫水枕，指导翻身枕头的正确使用，协助每协助床上垫水枕，指导翻身枕头的正确使用，协助每1-2小小时更换时更换1次体位次体位 3骶尾处予减压贴外贴，无卷边脱落每周更换骶尾处予减压贴外贴，无卷边脱落每周更换1次，指导便盆次，指导便盆边缘垫软纸或棉布，取放要小心，避免刮伤边缘垫软纸或棉布，取放要小心，避免刮伤 4保持床单元清洁干燥，潮湿及时更换保持床单元清洁干燥，潮湿及时更换 5动态进行动态进行Braden 评分，做好护理记录评分，做好护理记录护理评价（护理评价（20XX-08-20）患者住院期间减压贴在位，带入压）患者住院期间减压贴在位，带入压疮较前无进展疮较前无进展P5焦虑焦虑 20XX-07-28v 护理目标：护理目标：3天内患者焦虑减轻，积极配合治疗护理天内患者焦虑减轻，积极配合治疗护理v 护理措施：护理措施：1耐心向病人解释病情，鼓励其说出心中的感受。耐心向病人解释病情，鼓励其说出心中的感受。2介绍本病区强大的医疗团队，介绍成功病例，使其树立战介绍本病区强大的医疗团队，介绍成功病例，使其树立战胜疾病的信心。胜疾病的信心。3经常巡视病房，多与患者交流，多给予心理上的指导。经常巡视病房，多与患者交流，多给予心理上的指导。4指导家属多陪伴左右，给予心理上经济上的支持。指导家属多陪伴左右，给予心理上经济上的支持。v 评价：（评价：（20XX-08-01）患者能说出焦虑的原因，焦虑程度减轻，积极配合治疗护理。患者能说出焦虑的原因，焦虑程度减轻，积极配合治疗护理。P6有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 20XX-07-29v 护理目标：患者胃肠减压期间引流有效，固定妥当，不发护理目标：患者胃肠减压期间引流有效，固定妥当，不发生滑脱生滑脱v 护理措施护理措施 1告知患者禁食，并给予心理安慰告知患者禁食，并给予心理安慰 2妥善固定导管，指导勿牵拉折叠，观察和记录置入的刻度，妥善固定导管，指导勿牵拉折叠，观察和记录置入的刻度，非计划拔管危险评分非计