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脑外科护理查房脑外科护理查房病情介绍病情介绍 九区11床病人昝金全，男性，60岁因脑外伤伴躁动3小时余，于2012年4月24日由急诊拟颅脑外伤收住入院。平车推入病房，查患者神志不清，躁动，言语模糊。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在右侧颞顶部广泛头皮下血肿，右额部头皮挫裂伤，长度约5cm，颈硬，有抵抗，肌张力不高，肌力V级，双侧巴氏征阴性，右肩胛部 肿胀，压痛明显，测T:36.4，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg，遵医嘱禁食、吸氧脱水降低颅内压等治疗，于24日下午14：00在急诊全麻下行“开血肿清除术”，术后入ICU监护。于25日15:30安返病房.目前患者呈朦胧状态，偶有躁动，头部切口敷料固定少许渗血，硬膜下引流管一根接引流袋固定通畅。吸氧，保留尿管，深静脉置管。一级护理，半流质饮食，吸痰必要时。遵医嘱予继续脱水利尿降颅内压，抗炎，营养、神经支持，心电监护及对症治疗。入院检查 T:36.4，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg，否认“高血压、糖尿病、心脏病”，否认“结核、肝炎”等其他传染病。实验室检查 头颅头颅CT：两侧颞顶部硬膜下血肿及脑挫：两侧颞顶部硬膜下血肿及脑挫裂伤，右侧颞骨骨折。右额顶部皮下挫裂伤，右侧颞骨骨折。右额顶部皮下挫裂伤。两肺间质性改变，右侧肩胛骨粉裂伤。两肺间质性改变，右侧肩胛骨粉碎性骨折碎性骨折。护理评估要点护理评估要点 患者为中年男性，神志不清，躁动，生活完全不能自理。严防意外托管危险，保持各管路通畅，严格无菌操作，防止感染的发生。加强基础护理、皮肤护理、口腔护理、防止护理并发症。护理问题及措施 P1意识障碍，与颅脑损伤有关。意识障碍，与颅脑损伤有关。I1（1）每小时按时观察患者神志、瞳孔，发）每小时按时观察患者神志、瞳孔，发现异常及时汇报医生。现异常及时汇报医生。（2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。后的反应。（3）每小时按时测量血压。）每小时按时测量血压。（4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。位皮肤情况。（5）鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保）鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保持情绪稳定。持情绪稳定。护理问题及措施P2潜在脑疝形成与颅内血肿有关I2取头高位卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流 保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染，持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量遵医嘱按时输注脱水药，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死 护理问题及措施P3.发热 于手术后经络受损有关I3.（1）保持室内安静、整洁，空气新鲜，温湿度适宜，避免直接吹风。密切观察体温、脉搏、呼吸变化，每4小时测量一次体温并记录。补充营养及水分：给予高热量、高蛋白的流质饮食，多饮水。保持皮肤清洁，每日给予擦洗，及时更换潮湿的衣被。那个冰袋冷敷头部，体温超过38.5时进行酒精擦浴或遵医嘱药物降温，降温半小时后复测体温并记录。加强口腔护理减少并发症的发生。护理问题及措施P4 营养失调，低于机体需要量与消营养失调，低于机体需要量与消耗大于摄入量有关耗大于摄入量有关I4（1）评估患者营养情况，包括毛）评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。织及肌肉等。（2）饮食护理：饮食以清淡为主，）饮食护理：饮食以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。长迟缓，影响日后关节功能的恢复。（3）保持大便通畅，防止便秘。）保持大便通畅，防止便秘。（4）在接受营养治疗后，定期进行）在接受营养治疗后，定期进行动态营养评价方法来评价病人营养状动态营养评价方法来评价病人营养状况是否得到改善。况是否得到改善。护理问题及措施P5.自理能力丧失，长期卧床有关自理能力丧失，长期卧床有关I5.（1）做好基础护理。保持床单元清）做好基础护理。保持床单元清洁、平坦、干燥，每日给予口腔护理、洁、平坦、干燥，每日给予口腔护理、会阴护理，保持患者舒适。会阴护理，保持患者舒适。(2)每每2小时协助患者家属翻身叩背一次，小时协助患者家属翻身叩背一次，鼓励患者自主咳痰。鼓励患者自主咳痰。（3）协助患者进食高蛋白，高维生素，）协助患者进食高蛋白，高维生素，高热量半流质饮食。高热量半流质饮食。(4)每日下午被动活动各肢体关节。护理问题及措施P6 潜在并发症：潜在导管脱落，潜在便秘，潜在坠床，潜在压疮，潜在并发症：潜在导管脱落，潜在便秘，潜在坠床，潜在压疮，潜在深静脉血栓形成，潜在应激性溃疡潜在深静脉血栓形成，潜在应激性溃疡 I6（1）妥善固定各引流管，翻身时妥善固定，避免牵拉、折叠、扭）妥善固定各引流管，翻身时妥善固定，避免牵拉、折叠、扭曲。向患者家属介绍各种管道的名称及作用，并说明其重要性。曲。向患者家属介绍各种管道的名称及作用，并说明其重要性。（2）进食高纤维素、水果饮食，鼓励患者多喝水，三天大便未解，）进食高纤维素、水果饮食，鼓励患者多喝水，三天大便未解，环形按摩腹部，若仍未解，回报大夫采取措施，如使用开塞露、灌肠环形按摩腹部，若仍未解，回报大夫采取措施，如使用开塞露、灌肠等。等。（3）家人）家人24小时陪护，晚夜间加用床挡，加强巡视病房，放置标示小时陪护，晚夜间加用床挡，加强巡视病房，放置标示并向家属交代好，做好安全管理。并向家属交代好，做好安全管理。（4）按时翻身拍背，并经常按摩受压处，发现异常及时采取措施。）按时翻身拍背，并经常按摩受压处，发现异常及时采取措施。（5）观察患者有无呕吐，呕吐物及大便颜色，发现异常，回报医生。）观察患者有无呕吐，呕吐物及大便颜色，发现异常，回报医生。护理问题及措施P7知识缺乏，缺乏有关疾病相关知识。I7耐心向家属讲解相关疾病知识。进行必要的健康教育和介绍。治疗护理结果治疗护理结果 经过全面的护理，患者目前呼吸平稳，经过全面的护理，患者目前呼吸平稳，各导管固定良好，治疗期间患者饮食符各导管固定良好，治疗期间患者饮食符合要求，通过健康教育，家属对疾病知合要求，通过健康教育，家属对疾病知识有所了解，治疗护理仍在继续。识有所了解，治疗护理仍在继续。