XX镇医疗保障基金监管工作方案.docx

XX镇医疗保障基金监管工作方案为加强我镇医疗保障管理工作，严格执行医保政策，维护医保基金安全，更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，构建和谐的医患关系，做好全镇医疗保障基金监管工作，特成立本方案。一、指导思想以党的二十大精神和习近平总书记系列重要讲话精神为指导，深入贯彻落实国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发2020）20号），以落实国家医保政策、保障医保基金安全，维护广大城乡参保居民的合法权益为目的，以自查自纠、监督检查为手段，以建章立制、规范整改为举措，严肃查处城乡医保基金政策落实情况中的违纪违规行为，确保国家实施的城乡医保政策落到实处。二、目标任务（一）认真贯彻执行国家、省、市（区）城乡医保政策，强化城乡医保监管，逐步完善措施和提高城乡医保惠民水平,控制医药费用不合理增长和不规范医疗行为，确保参保群众真正受益，确保民生工程得民心。（二）建立有效的城乡医保长效监管机制，切实有效地发挥镇公共事务服务中心和医保基金监管工作领导小组职能，做到权责分明，确保我镇医保工作健康、有序发展。（三）及时查处和纠正城乡医保工作中的违法、违纪、违规行为，遏制违反城乡医保政策现象，进一步规范定点村卫生人员的服务行为。三、组织领导（一）成立镇医疗保障基金监管工作领导小组领导小组下设办公室在镇镇公共事务服务中心，主要负责领导小组日常工作，统筹协调工作开展，办公室主任由XX同志兼任，副主任由XX同志兼任。领导小组负责统一部署医保经办机构及两类定点机构医保违法违规行为的监督检查，研究解决医保基金监管过程中出现的重大问题。四、工作职责（一）镇公共事务服务中心：主要承担辖区内医保政策的宣传、参保信息登记、参保档案管理、医疗保障基金监管、因病致贫返贫风险监测、医疗救助初审、异地就医备案指导和日常信息报送等基础工作；负责对参保人员提出的问题进行耐心解答，并对异地就医、报销比例等业务进行指导；同时负责组织村级医保管理人员进行基本医疗保险有关政策法规的学习和培训，认真执行医疗保障部门相关政策的规定,严格按规定履行相应的义务。（二）村级医保服务站：主要负责医保政策的宣传、普及参保信息管理，脱贫人口参保管理、资助台账、因病致贫返贫风险监测、日常信息报送等基础工作，让群众在家门口享受便捷高效的医保各项服务。（三）卫生院：一是严格按照上级有关要求，认真做好见信息报表中的有关数据收集、统计、整理，确保数据真实、准确，每月按时上报信息报表。二是严格掌握入院指标，禁止就诊病人过度治疗，严格执行上级卫生部门标准。三是严格诊疗人员身份确认，杜绝冒名顶替违规报销。四是核实村卫生室是否按规定程序审批及取得执业许可，是否存在不合理检查、不合理治疗和不合理用药等造成医保基金流失，核实是否存在分解收费或更改不能报销的药品收费等行为。五是严格执行收费标准，杜绝乱收费行为。六是严格执行报销规定，杜绝变相报销现象发生。七是严格执行城乡医保财务管理制度,杜绝违反财务规定现象发生。（四）镇公共管理办公室：核实参加城乡居民医保的低保对象等特殊身份信息是否准确。杜绝身份不准确造成医保基金流失。（五）乡村振兴办：核实参加城乡居民医保的脱贫对象身份信息是否准确，杜绝身份不准确造成医保基金流失。（六）市场监管分局：核实定点医疗机构（含辖区私人诊所）和定点零售药店药品购销渠道、手续是否合法、齐全；所经营药品是否存在质量问题等。（七）综合执法队：依法依规组织对本辖区内定点医药机构（含村卫生室）实施行政检查，并对定点医药机构（含村卫生室）及个人涉及医保领域违法违规行为（含上级转办）进行查处。镇各相关部门要认真开展自查工作，查找本单位在城乡医保工作中存在的突出问题，并对问题进行认真梳理、分析、研究，制定切实可行的整改及实施方案，报镇医保基金监督领导小组办公室。五、工作要求（一）加强领导，精心组织。镇各相关职能部门，各村居卫生室要高度重视，深化认识，切实把城乡医保基金监管工作政策落实到位，作为一项重要的工作来抓，加强领导,切实履行监管职责，确保监督检查工作有序开展。（二）重点突出，注重实效。镇各职能部门一定要根据全镇监督检查工作部署和要求，掌握政策，掌握时间节点，讲究工作方法，突出重点，加强组织协调，确保监督检查工作按照预定目标整体推进，并取得实效，相关工作履职尽责情况将纳入年度考核范畴，作为干部职工的年度考核的重要指标。（三）把握原则，宽严相济。对自查自纠发现的问题并及时整改到位的，视情节对责任单位和责任人减轻或免于处理，对被检查和群众举报发现的违纪违法问题，除收缴违规违法所得外，还要结合实际依法给予处罚，追究有关人员责任，对弄虚作假、对抗检查、销毁证据的，将依法冲中处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理，对其他违反法律法规的问题，按照国家有关法律法规处理。