骨科大手术后VTE预防..ppt

VTE是继缺血性是继缺血性心脏病和卒中之心脏病和卒中之后位列第三的最后位列第三的最常见的心血管疾常见的心血管疾病病据统计，全美据统计，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高达年死亡率则高达31%10的院内死的院内死亡是由亡是由PE导致导致VTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流静脉反流 血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活髂股髂股/腘腘/小腿小腿深静脉血栓形成深静脉血栓形成在静脉取栓过程中挤出静脉血栓在静脉取栓过程中挤出静脉血栓致命性肺栓塞致命性肺栓塞 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTE）包括：包括：-深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（肺栓塞（PE）根据临床表现往往不能及根据临床表现往往不能及时准确诊断时准确诊断 将将VTE当作一般的术后反当作一般的术后反应，误认为应，误认为VTE发生率发生率 担心抗血栓药物引起出血担心抗血栓药物引起出血等副作用等副作用 增加患者的医疗费用增加患者的医疗费用 对对VTE所带来的危害认识所带来的危害认识不充分不充分 80致命性肺栓塞致命性肺栓塞有症状有症状 VTE无症状无症状 VTEVTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchows triad）六项单病种质量控制指标六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。创伤骨科的创伤骨科的VTE发生率较高发生率较高历历史史数数据据现现代代数数据据创伤骨科的第一例创伤骨科的第一例PE和和DVT来自尸检来自尸检研究研究120世纪世纪90年代，各项年代，各项先进的检测手段进入先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科临床，证实创伤骨科VTE的高发生率的高发生率 21.McCartney J.Pulmonary embolism following trauma.Surg Gynecol Obstet.1935;61:369-379.2.Sevitt S,Gallagher N.Venous thrombosis and pulmonary embolism:a clinicopathologic study in injured and burned patients.Br J Surg.1961;48:475-489.ACCPACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTEVTE 发生率高达发生率高达80%80%高危极高危低危中危年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往既往VTE病病史、肿瘤、高凝状态史、肿瘤、高凝状态)的大手术。的大手术。年龄年龄40岁，既往有岁，既往有VTE的大手术；髋膝的大手术；髋膝关节置换术，关节置换术，髋部骨折手术髋部骨折手术，重度创伤重度创伤，脊髓损伤脊髓损伤。年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以以内内)，无其他危险因素，长期卧床。，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，无岁，无危险因素的非大手术；年龄危险因素的非大手术；年龄40岁，无岁，无危险因素的大手术。危险因素的大手术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT4-8，症状性，症状性PE2-4，致命性，致命性PE0.41。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端近端DVT10-20，症状性，症状性PE 4-10，致命性致命性PE1-5。远端远端DVT发生率发生率2，近端，近端DVT 0.4，症状性症状性PE 0.2，致命性，致命性PE0.01。远端远端DVT发生率发生率10%-20，近端，近端DVT2-4，症状性，症状性PE1-2，致命性，致命性PE 0.1-0.4。外科患外科患者者VTE危险分危险分级级Chest.2008;133:381S453S.多种骨折均可导致VTE发生率升高Eriksson BI，Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter，randomized，placebo-controlled，double blind study.Arch Intern Med;163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤 29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤 47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折 10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折 17-451-81-51单侧下肢骨折单侧下肢骨折-DVT-DVT发病率发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生膝关节及该平面以上骨折病人发生DVTDVT的危险性增加的危险性增加 胫骨平台骨折胫骨平台骨折-43%-43%胫骨干骨折胫骨干骨折 -22%-22%胫骨远端和胫骨远端和PilonPilon骨折骨折-13%-13%。Lassen MR，Borris LC，Nakov RL(2002)Use of the low-molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization.N Engl J Med;347(10):726-730.美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EAST创伤患者创伤患者VTE循证指南：循证指南：循证医学证明创伤是循证医学证明创伤是VTE的危险因素的危险因素创伤后发生创伤后发生VTE的的危险因素危险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTl 1级建议：级建议：脊髓伤脊髓伤或或脊柱骨折脊柱骨折是是VTE的高危因素。的高危因素。l 2级建议：级建议：高龄高龄增加增加VTE的危险；的危险；严重创伤严重创伤和和大量输血大量输血增加增加VTE的危险；的危险；传统的高危因素包括传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤长骨和骨盆骨折、头部伤等。等。I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析Frederick BR，et al。J Trauma，2002,53:142-164.循证医学：循证医学：创伤患者创伤患者VTEVTE相关风险因素分析相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）相关风险因素（单变量分析）风险因素风险因素OR值（值（95%CI）年龄年龄40岁岁2.29(2.072.55)骨盆骨折骨盆骨折2.93(2.014.27)下肢骨折下肢骨折3.16(2.853.51)脊髓损伤和瘫痪脊髓损伤和瘫痪3.39(2.414.77)脑外伤脑外伤(AIS3)2.59(2.312.90)卧床时间卧床时间3天天10.62(9.3212.11)静脉损伤静脉损伤7.93(5.8310.78)休克（休克（BP90mmHg）1.95(1.622.34)外科大手术外科大手术4.32(3.914.77)所有因素均所有因素均P0.001美国一项研究美国一项研究调查调查36个州的个州的268家创伤中心家创伤中心超过超过73万例创万例创伤患者资料，伤患者资料，分析创伤患者分析创伤患者的的VTE的风险的风险因素，因素，90%创伤创伤VTE患者均具备至少一项以上患者均具备至少一项以上VTE风险因素风险因素Frederick A，et al.Am.J.Hematol.82:777782,2007.多国指南：创伤是多国指南：创伤是VTE重要的风险因素重要的风险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTACCP指南推荐创伤患者预防指南推荐创伤患者预防VTE：创伤患者血栓预防创伤患者血栓预防1A具有至少一个具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防Chest.2008;133:381S453S.在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。了为什么血栓预防应该用于交叉学科。意见意见1 1：2121世纪，创伤病人中世纪，创伤病人中DVTDVT的发生率很低，不用考虑预防的发生率很低，不用考虑预防答复：答复：这种看法的产生是与外科医生自己的这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历临床经历相关相关在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？Kock HJ，Schmit-Neuerburg KP，Hanke J，et al(1995)Thromboprophylaxis with low-molecular崎崎weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg.Lancet;346(8973):459-461答复：答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应用但是还没有足够的资料证实应用LDUHLDUH或或LMWHLMWH后一定发生大出血。后一定发生大出血。意见意见2 2：应用抗凝剂的并发症应用抗凝剂的并发症-出血出血在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？Sullivan SD，Davidson BL，Kahn SR，et al(2004)A cost-effectiveness analysis of fondaparinux