绝经后骨质疏松症雌激素补充治疗精要.ppt

L/O/G/O 概要：概要：4123 骨质疏松的定义骨质疏松的定义WHO(1994)NIH(2001)骨质疏松症是指骨量明骨质疏松症是指骨量明显丢失，而导致外层皮显丢失，而导致外层皮质骨变薄，内层松质骨质骨变薄，内层松质骨骨小梁变细、断裂，孔骨小梁变细、断裂，孔隙增多，骨骼变得疏松隙增多，骨骼变得疏松，脆性增加，容易发生，脆性增加，容易发生骨折的一种全身性骨代骨折的一种全身性骨代谢疾病；谢疾病；骨质疏松症是骨强度下骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高降导致骨折危险性升高的一种骨骼代谢疾病。的一种骨骼代谢疾病。骨强度主要由骨密度和骨强度主要由骨密度和骨质量来体现骨质量来体现。骨质疏松引起的骨骼变化健康的脊柱健康的脊柱压缩变形压缩变形的脊柱的脊柱骨质疏松症的病理变化骨质疏松症的病理变化绝经后的骨质疏松的原因绝经后的骨质疏松的原因 常用治疗药物介绍常用治疗药物介绍钙剂钙剂维生素维生素D D降钙素降钙素双膦酸盐双膦酸盐雌激素雌激素选择性雌选择性雌激素受体激素受体调节剂调节剂甲状旁腺激素甲状旁腺激素锶盐类锶盐类中草药制剂中草药制剂性激素与骨质性激素与骨质 雌激素可通过直接调节机制、旁分泌机制和细雌激素可通过直接调节机制、旁分泌机制和细胞凋亡机制对成骨细胞和破骨细胞发挥作用，胞凋亡机制对成骨细胞和破骨细胞发挥作用，影响骨的代谢，从而促进骨骼的生长、发育，影响骨的代谢，从而促进骨骼的生长、发育，使骨皮质增厚，促进钙的保留和沉积，使长骨使骨皮质增厚，促进钙的保留和沉积，使长骨骨骺和骨干融合速度加快。绝经与闭经的女子骨骺和骨干融合速度加快。绝经与闭经的女子由于体内的雌激素水平低，每年骨质的丢失达由于体内的雌激素水平低，每年骨质的丢失达3%-5%3%-5%。与同等营养的健康青年女子相比骨矿。与同等营养的健康青年女子相比骨矿物质密度是低下的。绝经期女子骨质疏松发生物质密度是低下的。绝经期女子骨质疏松发生率极高。有规律的体育锻炼和高钙饮食，可减率极高。有规律的体育锻炼和高钙饮食，可减弱骨钙丢失，但不能阻止由于雌激素缺乏引起弱骨钙丢失，但不能阻止由于雌激素缺乏引起的骨钙丢失。的骨钙丢失。雌激素补充治疗对骨骼的作用雌激素补充治疗对骨骼的作用v激素补充治疗（激素补充治疗（Hormone replacement therapyHormone replacement therapy，HRTHRT）是指给绝经后妇女适量的激素补充其不足。）是指给绝经后妇女适量的激素补充其不足。国内外病例对照、队列和随机前瞻性研究均提示国内外病例对照、队列和随机前瞻性研究均提示雌激素可防止雌激素可防止80%-90%80%-90%的绝经后妇女发生骨丢失。的绝经后妇女发生骨丢失。HRTHRT对老年人及已发生骨质疏松症的妇女依然有效，对老年人及已发生骨质疏松症的妇女依然有效，绝经时间越长，治疗前骨量越低，对雌激素治疗绝经时间越长，治疗前骨量越低，对雌激素治疗的反应越好，而且腰椎骨量的增加较髋部更明显。的反应越好，而且腰椎骨量的增加较髋部更明显。HRTHRT用于绝经后骨质疏松症用于绝经后骨质疏松症应用雌激素防止骨丢失的注意事项应用雌激素防止骨丢失的注意事项u无雌激素禁忌症：如子宫内膜癌、乳腺癌、无雌激素禁忌症：如子宫内膜癌、乳腺癌、原因不明的子宫出血、与雌激素相关的血原因不明的子宫出血、与雌激素相关的血栓栓塞病、肝肾功能异常等。栓栓塞病、肝肾功能异常等。u有子宫的妇女应用雌激素时必须在合适时有子宫的妇女应用雌激素时必须在合适时间加用合适剂量的孕激素，防止子宫内膜间加用合适剂量的孕激素，防止子宫内膜的增生。的增生。u应该采用个体化的治疗方案，使用最低的应该采用个体化的治疗方案，使用最低的有效剂量，减少副作用。有效剂量，减少副作用。药物治疗的目的药物治疗的目的 HRTHRT保护骨骼的使用时间保护骨骼的使用时间vHRTHRT保护骨骼的疗效不但和雌激素剂量相关，保护骨骼的疗效不但和雌激素剂量相关，还和雌激素使用的时间直接相关。绝经早期还和雌激素使用的时间直接相关。绝经早期甚至于围绝经期时使用疗效最好，而用药时甚至于围绝经期时使用疗效最好，而用药时间应在间应在5 51010年以上，否则难以达到降低髋年以上，否则难以达到降低髋部骨折风险的目的。当然部骨折风险的目的。当然HRTHRT可开始于绝经可开始于绝经后任何时期，而且长期使用后任何时期，而且长期使用HRTHRT可缓解中老可缓解中老年妇女泌尿生殖道萎缩症状。但绝经后妇女年妇女泌尿生殖道萎缩症状。但绝经后妇女使用使用HRTHRT的依从性较差，影响了的依从性较差，影响了HRTHRT对骨骼的对骨骼的保护作用。保护作用。HRTHRT保护骨骼的疗效判断保护骨骼的疗效判断v对于对于HRTHRT保护骨骼疗效的判断主要采用骨代保护骨骼疗效的判断主要采用骨代谢指标和骨密度（谢指标和骨密度（BMDBMD）测定。尿中骨吸收）测定。尿中骨吸收指标在治疗后指标在治疗后5 56 6周有改变，血骨形成指标周有改变，血骨形成指标约需约需1212周发生变化。骨代谢指标可用于激素周发生变化。骨代谢指标可用于激素及其他治疗的疗效判定，如治疗及其他治疗的疗效判定，如治疗3 36 6个月，个月，骨代谢指标仍处于高水平，则提示药物剂量骨代谢指标仍处于高水平，则提示药物剂量不足或无效，或需合并其他用药。不足或无效，或需合并其他用药。BMDBMD是目是目前诊断骨质疏松症判断疗效最常用的指标之前诊断骨质疏松症判断疗效最常用的指标之一，但任何治疗的最终疗效应以骨折率的降一，但任何治疗的最终疗效应以骨折率的降低为标准。低为标准。HRTHRT对绝经期骨质疏松妇女的临床指导对绝经期骨质疏松妇女的临床指导 v对有更年期潮热、出汗等症状的妇女，如无对有更年期潮热、出汗等症状的妇女，如无使用使用HRTHRT的禁忌证，应首选雌激素补充治疗，的禁忌证，应首选雌激素补充治疗，同时测量同时测量BMDBMD水平和骨代谢指标，如水平和骨代谢指标，如BMDBMD水平水平和骨代谢指标均正常，患者无发生骨质疏松和骨代谢指标均正常，患者无发生骨质疏松症的高危因素，可短期使用雌激素缓解症状，症的高危因素，可短期使用雌激素缓解症状，每每2 23 3年监测年监测1 1次次BMDBMD变化情况，如下降明显，变化情况，如下降明显，应尽早使用应尽早使用HRTHRT。v对无症状的围绝经期妇女，有条件者应测量对无症状的围绝经期妇女，有条件者应测量BMDBMD水平和骨代谢指标，如骨代谢指标提示水平和骨代谢指标，如骨代谢指标提示骨转化率高，骨转化率高，BMDBMD提示低骨量，如无使用提示低骨量，如无使用HRTHRT的禁忌证应首选的禁忌证应首选HRTHRT。HRTHRT对绝经期骨质疏松妇女的临床指导对绝经期骨质疏松妇女的临床指导 v对有更年期潮热、出汗等症状的妇女，如无对有更年期潮热、出汗等症状的妇女，如无使用使用HRTHRT的禁忌证，应首选雌激素补充治疗，的禁忌证，应首选雌激素补充治疗，同时测量同时测量BMDBMD水平和骨代谢指标，如水平和骨代谢指标，如BMDBMD水平水平和骨代谢指标均正常，患者无发生骨质疏松和骨代谢指标均正常，患者无发生骨质疏松症的高危因素，可短期使用雌激素缓解症状，症的高危因素，可短期使用雌激素缓解症状，每每2 23 3年监测年监测1 1次次BMDBMD变化情况，如下降明显，变化情况，如下降明显，应尽早使用应尽早使用HRTHRT。v对无症状的围绝经期妇女，有条件者应测量对无症状的围绝经期妇女，有条件者应测量BMDBMD水平和骨代谢指标，如骨代谢指标提示水平和骨代谢指标，如骨代谢指标提示骨转化率高，骨转化率高，BMDBMD提示低骨量，如无使用提示低骨量，如无使用HRTHRT的禁忌证应首选的禁忌证应首选HRTHRT。HRTHRT对绝经期骨质疏松妇女的临床指导对绝经期骨质疏松妇女的临床指导v对低骨量的妇女，对低骨量的妇女，HRTHRT足量治疗后骨代谢指足量治疗后骨代谢指标仍提示骨转化率处于高水平，则应选择二标仍提示骨转化率处于高水平，则应选择二磷酸盐类或雌激素受体调节剂治疗。有明显磷酸盐类或雌激素受体调节剂治疗。有明显骨痛症状的妇女，首选降钙素缓解疼痛，再骨痛症状的妇女，首选降钙素缓解疼痛，再选用选用HRTHRT维持治疗。维持治疗。v已诊断为骨质疏松的妇女，可适当合用活性已诊断为骨质疏松的妇女，可适当合用活性维生素维生素D D、氟化物等刺激骨合成。、氟化物等刺激骨合成。v如有使用雌激素禁忌证者，则选用中成药缓如有使用雌激素禁忌证者，则选用中成药缓解更年期症状，以非雌激素疗法预防及治疗解更年期症状，以非雌激素疗法预防及治疗骨质疏松。骨质疏松。北美绝经学会公布的最新激素治疗观点北美绝经学会公布的最新激素治疗观点：所有妇女在接受激素替代治疗前，应接受全面所有妇女在接受激素替代治疗前，应接受全面健康评估，包括乳腺摄片检查及骨密度测定；健康评估，包括乳腺摄片检查及骨密度测定；激素替代治疗的主要指征是血管运动症状，这激素替代治疗的主要指征是血管运动症状，这是口服雌激素和雄性激素被批准的适应症；是口服雌激素和雄性激素被批准的适应症；当因阴道干燥考虑雌激素治疗时，当因阴道干燥考虑雌激素治疗时，一线治疗一线治疗应该采用局部用药而不是全身用药；应该采用局部用药而不是全身用药；无子宫的妇女不必用雌孕激素联合制剂，无子宫的妇女不必用雌孕激素联合制剂，采采用雌激素治疗阴道萎缩时不必加孕激素；用雌激素治疗阴道萎缩时不必加孕激素；北美绝经学会公布的最新激素治疗观点北美绝经学会公布的最新激素治疗观点：绝经后何时开始雌激素替代疗法雌孕激素替代疗法尚需绝经后何时开始雌激素替代疗法雌孕激素替代疗法尚需进一步研究，是否在近绝经期开始雌激素替代疗法雌孕进一步研究，是否在近绝经期开始雌激素替代疗法雌孕激素替代疗法预防冠心病（激素替代疗法预防冠心病（CHDCHD）尚有不同意见；）尚有不同意见；数据表明，绝经数据表明，绝经1010年内开始接受雌孕激素替代疗法的年内开始接受雌孕激素替代疗法的50-50-5959岁的妇女岁的妇女CHDCHD发病率下降，而对发病率下降，而对1010年后开始治疗的妇女年后开始治疗的妇女则无此作用；目前数据并不支持采用雌孕激素替代疗法预则无此作用；目前数据并不支持采用雌孕激素替代疗法预防继发性的防继发性的CHDCHD；在激素替代治疗开始后的第在激素替代治疗开始后的第1212年内静脉血栓的风险性最年内静脉血栓的风险性最大；大；激素替代治疗可增加卒中风险；激素替代治疗可增加卒中风险；北美绝经学会公布的最新激素治疗观点北美绝经学会公布的最新激素治疗观点：大规模随机试验显示，激素替代疗法可降低糖大规模随机试验显示，激素替代疗法可降低糖尿病的风险；尿病的风险；雌孕激素替代疗法使用超过雌孕激素替代疗法使用超过5 5年者，乳腺癌的年者，乳腺癌的风险可轻度增加；风险可轻度增加；激素替代疗法可降低骨质疏松引起的骨折风险，激素替代疗法可降低骨质疏松引起的骨折风险，对对510510年内有骨折高危的妇女应选择使用；年内有骨折高危的妇女应选择使用；没有充分的证据支持激素替代疗法用于抑郁症没有充分的证据支持激素替代疗法用于抑郁症治疗；治疗；北美绝经学会公布的最新激素治疗观点：北美绝经学会公布的最新激素治疗观点：不推荐不推荐6565岁以上的女性采用雌孕激素作为老年痴呆或认岁以上的女性采用雌孕激素作为老年痴呆或认知功能下降的预防措施；知功能下降的预防措施；可考虑用低于标准剂量的雌孕激素，如口服结合型的雌可考虑用低于标准剂量的雌孕激素，如口服结合型的雌激素激素0.3mg0.3mg或微粒化雌二醇或微粒化雌二醇0.25-0.50.25-0.5g g，但是这些方案但是这些方案尚未经过长期试验验证；尚未经过长期试验验证；对有骨质疏松的骨折高危人群，且目前的骨质疏松药物对有骨质疏松的骨折高危人群，且目前的骨质疏松药物不适合她们服用时，可推荐她们长期服用最低有效剂量不适合她们服用时，可推荐她们长期服用最低有效剂量的雌激素，但前提是预防骨折的益处超过药物的其他不的雌激素，但前提是预防骨