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战胜支架血栓：从风险预测到治疗管理战胜支架血栓：从风险预测到治疗管理主要内容主要内容 支架血栓：PCI术后最可怕的并发症 降低支架血栓风险，应做好早期预测 降低支架血栓风险，如何进行治疗管理？2013荟萃分析：荟萃分析：DES的支架血栓风险不容忽视的支架血栓风险不容忽视30项研究，共项研究，共221,066例患者，其中例患者，其中4项研究仅植入项研究仅植入BMS，15项研究仅植入项研究仅植入DES，12项研究同时植入项研究同时植入BMS和和DES，中位随访，中位随访22个月。个月。发生率（发生率（%）1.DAscenzo F,et al.International Journal of Cardiology.2013;167:5755842.Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351美国学术研究联合会美国学术研究联合会（ARC）的支架血栓分类定义的支架血栓分类定义2：确定：确定的支架血栓为血管造影证实或经病理确认的支架血栓；极可能的支架血栓为术后的支架血栓为血管造影证实或经病理确认的支架血栓；极可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因；可能的支架间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因；可能的支架血栓为血栓为从冠脉支架植入从冠脉支架植入30天后到研究结束发生的所有不明原因的天后到研究结束发生的所有不明原因的死亡。死亡。全部全部急性（急性（1年年)DES：药物洗脱支架；：药物洗脱支架；BMS：金属裸支架；：金属裸支架；ST：支架血栓：支架血栓植入植入DES后的支架血栓发生率后的支架血栓发生率支架血栓的发生机制支架血栓的发生机制持续的慢血流和低剪切力，激活内在凝血途径持续的慢血流和低剪切力，激活内在凝血途径血小板活性抑制不充分（如过早停用双抗治疗）血小板活性抑制不充分（如过早停用双抗治疗）再内皮化前的血液暴露，激活外源性凝血级联反应再内皮化前的血液暴露，激活外源性凝血级联反应处于系统性高凝状态（如处于系统性高凝状态（如ACS或肿瘤患者）或肿瘤患者）3214Claessen BE,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:10811092早期和晚期早期和晚期/极晚期支架血栓：发生机制不尽相同极晚期支架血栓：发生机制不尽相同晚期晚期/极晚期支架血栓极晚期支架血栓（30天）天）早期支架血栓早期支架血栓（30天）天）n 不理想的手术结果：不理想的手术结果：如慢血流、术后管腔直径不足、残余夹层、组织脱垂n ACS患者的促凝状态：患者的促凝状态：处于促凝状态的ACS患者植入支架，与早期支架血栓相关性强n 延迟的内皮覆盖延迟的内皮覆盖n 持续的纤维蛋白沉积持续的纤维蛋白沉积n 持续的血管炎症持续的血管炎症Claessen BE,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:10811092 由于植入支架的动脉节段尚未再内由于植入支架的动脉节段尚未再内皮化，抑制血小板活化是关键因素，皮化，抑制血小板活化是关键因素，此时停用双抗会导致支架血栓此时停用双抗会导致支架血栓停用双抗治疗是晚期支架血栓的独停用双抗治疗是晚期支架血栓的独立预测因子立预测因子支架血栓的典型表现：支架血栓的典型表现：靶血管区域的缺血性心电图改变及高死亡风险靶血管区域的缺血性心电图改变及高死亡风险 支架血栓的典型临床表现包括胸痛及靶血管区域的缺血性心电图改变，也可以表现为猝死Claessen BE,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:10811092多项研究显示：支架血栓死亡率高达多项研究显示：支架血栓死亡率高达11%-45%第一作者第一作者患者数患者数支架血栓支架血栓患者数患者数支架类型支架类型ARC 定义定义支架血栓分期支架血栓分期随访时随访时间间死亡率死亡率Cutlip et al.26,18653BMS无早期6个月20.8Iakovou et al.32,22949DES,BMS无早期/晚期未规定45.0Kuchulakanti et al.42,97438DES无早期/晚期6个月29.0Daemen et al.58,146152DES无早期/（极）晚期6个月11.0de la Torre-Hernandez et al.623,500301DES,BMS无早期/（极）晚期11.8个月16.0Chechi et al.76,06886BMS确定的早期/（极）晚期6个月20.9van Werkum et al.821,009431DES确定的早期/（极）晚期27.1个月15.4Kimura et al.9294,212611SES确定的早期/（极）晚期1年25.0Moon et al.102,66331DES,BMS确定的早期/（极）晚期34.9个月14.3Ergelent et al.112,644118DES,BMS确定的早期/（极）晚期22个月17.48.van Werkum JW,et al.JACC.2009;53:1399-1409.9.Kimura T,et al.Circulation.2010;122:52-61.10.Moon JY,et al.Int J Cardiol.2010;145:564-566.11.Ergelen M,et al.Am Heart J.2010;159:672-676.12.Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-23511.DAscenzo F,et al.International Journal of Cardiology.2013;167:5755842.Cutlip DE,et al.Circulation.2001;103:1967-1971.3.Iakovou I,et al.JAMA.2005;293:2126-2130.4.Kuchulakanti PK,et al.Circulation.2006;113:1108-1113.5.Daemen J,et al.Lancet.2007;369:667-678.6.de la Torre-Hernandez JM,et al.JACC.2008;51:986-990.7.Chechi T,et al.JACC.2008;51:2396-2402.2014最新最新 JACC Interventions 综述论及：综述论及：支架血栓是支架植入后最可怕的并发症支架血栓是支架植入后最可怕的并发症stent thrombosis,the most feared complication after stent implantation支架血栓，支架植入后最可怕的并发症支架血栓，支架植入后最可怕的并发症Claessen BE,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:10811092主要内容主要内容 支架血栓：PCI术后最可怕的并发症 降低支架血栓风险，应做好早期预测 降低支架血栓风险，如何进行治疗管理？支架血栓与多种因素相关支架血栓与多种因素相关支架因素支架因素表面药物涂层聚合物病人因素病人因素药物的反应/相互作用基因多态性左室功能急性冠脉综合征肾功能衰竭糖尿病手术因素手术因素夹层支架贴壁不良支架扩张不足病变因素病变因素血管直径/长度血栓斑块特征分叉钙化完全闭塞血小板和凝血因素血小板和凝血因素凝血活性血小板抑制水平抗血小板治疗低反应早期停用抗血小板治疗Windecker and Meier.Circulation 2007;116:1952-1965 支架血栓支架血栓2013荟萃分析：既往研究中荟萃分析：既往研究中最常见的支架血栓独立预测因子最常见的支架血栓独立预测因子DAscenzo F,et al.International Journal of Cardiology.2013;167:575584DES：药物洗脱支架；：药物洗脱支架；BMS：金属裸支架；：金属裸支架；ACS：急性冠脉综合征；：急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死频率（频率（%）30项研究，共项研究，共221,066例患者，其中例患者，其中4项研究仅植入项研究仅植入BMS，15项研究仅植入项研究仅植入DES，12项研究同时植入项研究同时植入BMS和和DES，中位随访，中位随访22个月个月最常见的确定的最常见的确定的/极可能的支架血栓独立预测因子：极可能的支架血栓独立预测因子：至少在至少在5个研究中评估且至少在个研究中评估且至少在50%以上人群中被验证以上人群中被验证346.816,022 有效期至2016/01.26，仅供医疗专业人士参考 543210036912随访时间（月）随访时间（月）确定的确定的/极可能的支架血栓发生率（极可能的支架血栓发生率（%）2014最新观察性研究显示：最新观察性研究显示：STEMI是支架血栓是支架血栓风险的风险的独立预测因子独立预测因子Loh JP,et al.Am J Cardiol.2014;113:1794-1801STEMI：3.2%NSTEMI：1.4%UA：1.1%SA：0.8%大型观察性队列研究，连续入选大型观察性队列研究，连续入选12,198例接受例接受PCI支架植入治疗患者，其中支架植入治疗患者，其中STEMI患者患者n=1,570，NSTEMI患者患者n=4,083，UA患者患者n=2,845，SA患者患者n=3,700。主要终点为。主要终点为1年的支架血栓发生率年的支架血栓发生率STEMI是支架血栓风险的独立预测因子是支架血栓风险的独立预测因子:确定的确定的/极可能的支架血栓极可能的支架血栓 HR 3.36(1.84-6.12),P0.001确定的支架血栓确定的支架血栓 HR 3.07(1.32-7.10),P=0.009STEMI：ST段抬高的心肌梗死；段抬高的心肌梗死；NSTEMI：非：非ST段抬高的心肌梗死；段抬高的心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；：不稳定性心绞痛；SA：稳定性心绞痛；：稳定性心绞痛；HR：风险比：风险比多项研究提示多项研究提示:糖尿病是支架血栓的独立预测因子糖尿病是支架血栓的独立预测因子1.Cayla G,et al.JAMA.2011;306(16):1765-17742.Iqbal J,et al.EuroIntervention.2013;9(1):62-693.Witzenbichler B,et al.Circulation.2014;129:463-4704.Yadav M,et al.Catheterization and Cardiovascular Interventions 2015;85:110.5.Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351不同研究中糖尿病患者的支架血栓发生风险不同研究中糖尿病患者的支架血栓发生风险糖尿病患者支架血栓风险糖尿病患者支架血栓风险（RR/OR)Cayla,et al.JAMA 20111OR 1.82(1.02-3.24)P=0.0430天确定的支架血栓天确定的支架血栓HR 2.8(1.7-4.9)P0.0012年确定的支架血栓年确定的支架血栓Iqbal,et al.EuroIntervention 20132 Witzenbichler,et al.Circulation 20143 HR 1.72(1.06-2.80)P=0.031年确定的年确定的/极可能的支架血栓极可能的支架血栓HR 2.93(1.35-6.34)P=0.00730天确定的天确定的/极可能的支架血栓极可能的支架血栓Yadav,et al.Catheter Cardiovasc Interv 20154HR：风险比；OR：比值比*
