黑龙江省药品监督管理局换发经营许可申请表.docx

黑龙江省药品监督管理局换发经营许可申请表申请许可事项换发药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书申请人姓名身份证号住址所在单位电话手机号码申请企业企业名称企业地址邮政编码法人代表姓名身份证号电话手机号码委托代理人姓名身份证号住址电话手机号码申请材料清单1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.接收批件方式行政许可大厅自取邮寄（快递）接收收件地址邮政编码攵件人号码知营质量【重承诺：一、按照省药监局要求，经自查，达到黑龙江省V药品经管理规范现场检查评定细则（黑食药监规201727号）各项要确认求，自评达到零缺陷。同时做到执业药师在职在岗、供销渠道合法、计算机系统功能健全、冷链药品储运符合法律法规要求；二、我公司未有被药品监督管理部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形；三、我公司提供的换发证书的材料与实际相符，绝无任何虚假成份；四、如在检查发现我公司存在与换证材料不相符的问题，愿意承担承诺不实的责任后果，甘愿接受省药监局的行政处罚。申请字年月日代理人签字年月日（企业公章）以下由黑龙江省药品监督管理局填写行政许可处受理人员意见：行政许可处服务专员意见：签字：年月日签字：年月日行政许可处处长意见：局分管负责人意见：筹：年月日年月日局主要负责人意见：签字：年月日备注：委托代理人信息为选填事项，不需委托代理人的，不填写。填写委托代理人信息并加盖企业公章，即为企业同意委托代理人办理本次行政许可的全部事项。企业基本情况表企业名称注册地址仓库地址许可证编号许可证有效期GSP证书编号GSP证书有效期经营范围开办时间员工人数法定代表人负责人质量负责人营业场所面积（m2）仓库总面积（m2）冷库面积（11n阴凉库面积（IIf）常温库面积（nV）特殊管理药品专库面积（m5）计算机管理系统软件品牌及版本系统权限账号及终端设备数量（个）温湿度监测系统品牌及型号阴凉库测点终端数量（个）常温库测点终端数量（个）冷藏库测点终端数量（个）冷藏设备保温箱数量（个）冷藏箱数量（个）运输车辆封闭式运输车辆数量（台）冷藏车数量（台）其它设备温湿度调节设备是否可满足实际需要冷库备用发电机品牌及型号姓名性别学历贴照片处技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务年月年月年月年月年月年月企业负责人签字年月日注：本表应填报药品经营许可证标明的企业负责人信息。姓名性别学历贴照片处技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务年月年月年月年月年月年月企业负责人签字姓名性别学历贴照片处技术职称执业药师情况执业药师证号注册证号固定电话移动电话身份证号许可证编号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务年月年月年月年月年月年月企业负责人签字企业从业人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注