脓胸临床路径执行表单.docx

脓胸临床路径执行表单适用对象：第一诊断脓胸（ICD-10：J86.903）；行术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年_月_日出院日期一年一月日标准住院日天时间住院第1天住院第2-6天住院第3-7天（手术日）诊疗工作 主管医师查房询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 初步诊断及治疗方案 向患者及家属交代病情及住院期间注意事项 授权委托同意书 签署有创操作知情同意书并行胸腔穿刺或胸腔闭式引流（必要时） 术者完成胸腔穿刺或胸腔闭式引流记录（必要时） 向患者家属交待病情及胸腔穿刺或胸腔引流后注意事项（必要时） 上级医师查房 完成病程记录、上级医师查房记录等病历书写 决定治疗方式（保守或手术治疗） 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 主管医师观察术后病情 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 吸氧、雾化（必要时） 祛痰剂（必要时） 胸引管护理，记录24h引流量（必要时） 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型 肺功能、动脉血气分析、心电图 影像学检查：胸片X线正侧位、胸部超声、胸部CT 纤支镜（必要时） 胸水常规、生化检查 胸水肿瘤标记物检查 胸水脱落细胞检测 胸水细菌培养 胸水抗酸染色 其他医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 胸引管护理，记录24h引流量 吸氧、雾化（必要时） 祛痰剂（必要时） 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 镇痛药物长期医鼎： 胸外科一级或特级护理 心电监护 体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测 吸氧 麻醉清醒后6小时半流质饮食 胸腔闭式引流记引流；止 尿管接袋记量 预防性抗菌药物使用 镇痛药物使用临时医嘱： 止血药物使用（必要时） 其他特殊医嘱护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 辅助戒烟 呼吸训练及理疗 观察胸腔引流情况 宣教、皮试等术前准备 提醒患者术前按时禁饮食 呼吸功能锻炼 观察病情变化 术后心理和生活护理 观察胸腔引流情况 术后心理与生活护理变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师签名时间住院第4-8日（术后第1日）住院第5-9日（术后第2日）住院第6-14日至出院日（术后第3-7日）诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等） 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 视情况停用或调整抗菌药物 上级医师查房 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 切口换药 拔除胸腔引流管后24-48小时免查胸片 根据患者情况决定出院时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等口拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医舄： 半流质改普食 级护理 停心电监护（视病情而定） 拔除尿管临时医嘱， 复查血常规及胸片 根据情况酌情补液 血气分析（必要时）长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱： 切口换药 拔胸腔闭式引流管 其他特殊医嘱长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱： 交待返院复诊时间、地点,发生紧急情况时的处理等 复查:术后一月门诊复查 门诊或当地医院拆线护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导（术后患者功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院宣教 协助办理出院手续变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师签名