0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期4-6岁.docx

。6岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）编号儿童姓名性别出生日期年月B项目4岁5岁6岁心理行为发育初筛预警征象筛查II。未见异常 1不会说带形容词的句子 2不能按要求等待或轮流 3不会独立穿衣 4不会单脚站立 。未见异常 1不能简单叙说事情经过 2不知道自己的性别 3不会用筷子吃饭 4不会单脚跳IIO未见异常 1不会表达自己的感受或想法 2不会玩角色扮演的集体游戏口3不会画方形 4不会奔跑功社往询言和交力语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退初筛结果1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常口2异常转诊建议1无口2有，上转接诊医疗机构名称1无口2有，上转接诊医疗机构名称1无2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年月S年月0年月0医生签名医疗机构名称注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个年龄段之间的按最近的小年龄内容进行测查和记录。