第20章治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

2023-11-11（Drugs Used in Congestive Heart Failure）2023-11-122023-11-13l收缩功能障碍收缩功能障碍：正性肌力作用药，血管扩张药正性肌力作用药，血管扩张药l舒张功能障碍舒张功能障碍：-受体阻断药，受体阻断药，ACEI2023-11-14心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮2023-11-15l心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡l心肌细胞外基质（心肌细胞外基质（extracellular matrix，ECM）变化变化：ECM各成分增多堆积，胶原量增加，各成分增多堆积，胶原量增加，肌组织纤维肌组织纤维 化，引起心肌功能障碍。化，引起心肌功能障碍。2023-11-16l各种各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和理变化的总和lCHF恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭2023-11-17l交感神经及肾素交感神经及肾素-血紧张素系统（血紧张素系统（RAS）系统激活）系统激活收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压促生长及引起心肌重构肥厚促生长及引起心肌重构肥厚2023-11-182023-11-19l心肌心肌1-受体密度降低，使心肌免受过量受体密度降低，使心肌免受过量NA之害之害l1 1-受体与兴奋性受体与兴奋性GS蛋白脱耦联蛋白脱耦联lGS量减少或活性降低，使交感效应降低量减少或活性降低，使交感效应降低2023-11-110其他内源性调节其他内源性调节1.1.心房利钠多肽（心房利钠多肽（ANPANP）释放）释放：排：排NaNa+、利、利尿、扩张血管、拮抗尿、扩张血管、拮抗RAASRAAS活性活性缓解心衰缓解心衰2.2.前列腺素（前列腺素（PGPGS S）释放）释放：PGEPGE2 2、I I2 2血管血管舒张舒张3.3.内皮素内皮素血管收缩血管收缩2023-11-1112023-11-112 提高运动耐量提高运动耐量 防止心脏进一步受损防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚，重构防止或逆转心肌肥厚，重构 改善预后，降低死亡率改善预后，降低死亡率 CHF CHF 药物治疗目标药物治疗目标2023-11-1132023-11-114化学结构化学结构苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，但作用弱但作用弱糖：洋地黄糖等，无强心，但糖：洋地黄糖等，无强心，但其对其对心肌穿透力、附着力心肌穿透力、附着力各种强心苷的作用性质基本相同，只各种强心苷的作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些取代基不同，是因化学结构上的某些取代基不同，而有作用强弱、快慢和久暂之分。而有作用强弱、快慢和久暂之分。2023-11-1151 1正性肌力作用（正性肌力作用（Positive inotropic Positive inotropic actionaction）：直接的选择性地加强心肌收缩）：直接的选择性地加强心肌收缩性性衰竭心脏：衰竭心脏：心室舒张末期与收缩末期的容积心室舒张末期与收缩末期的容积 等容收缩时压力发展较慢等容收缩时压力发展较慢 搏出量搏出量2023-11-116强心苷的作用：强心苷的作用：（1 1）心肌收缩最高张力，心肌收缩最高张力，心肌最大缩短速率心肌最大缩短速率（2 2）衰竭心的耗衰竭心的耗O O2 2量量 A A、心力心力耗耗O O2 2 B B、心力心力心体积心体积心室壁张力心室壁张力 耗耗O O2 2 强心苷的强心苷的B B作用作用AA作用作用 心肌耗心肌耗O O2 22023-11-117心衰：心收缩力心衰：心收缩力心搏量心搏量交感交感N N兴奋兴奋，迷走，迷走N N兴奋兴奋心率心率强心：心收缩力强心：心收缩力引起相反结果引起相反结果心率心率在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化CHFCHF：感受器细胞的：感受器细胞的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性酶活性 +胞内胞内K K+与胞内与胞内NaNa+的交换的交换胞内胞内K K+胞内胞内K K+外溢外溢胞内超极化胞内超极化细胞敏感性细胞敏感性窦弓反射消失窦弓反射消失2023-11-118强心苷强心苷 -Na-Na+-K-K+-ATP-ATP酶酶胞内胞内K K+与胞内与胞内NaNa+的交的交换换胞内胞内K K+胞内外电位差胞内外电位差细胞敏感细胞敏感窦弓反射窦弓反射迷走迷走N N活性活性，交感，交感N N活性活性心率心率：l心脏作功心脏作功，耗，耗O O2 2l心脏休息时间，有利于心功能恢复心脏休息时间，有利于心功能恢复l回心血量回心血量心搏量心搏量l冠冠A A血液灌注时间血液灌注时间，心肌供血供，心肌供血供O O2 22023-11-119 强心苷负性频率作用是其正性强心苷负性频率作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件。不是其产生疗效的必要条件。2023-11-120（1 1）窦房结自律性：窦房结自律性：迷走迷走N N活性活性K K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性（2 2）浦肯野纤维自律性：抑制浦肯野纤维自律性：抑制NaNa+-K-K+-ATPATP酶酶胞内胞内K K+最大舒张电位最大舒张电位自自律性律性2023-11-121（3 3）抑制房室结传导：）抑制房室结传导：迷走迷走N N活性活性 -Ca-Ca2+2+内流内流0 0相上升最大速率与幅度相上升最大速率与幅度传导减慢传导减慢（4 4）心房不应期：）心房不应期：迷走迷走N N活性活性K K+外流外流ERPERP（5 5）浦氏纤维不应期：抑浦氏纤维不应期：抑NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶胞胞内内K K+最大舒张电位最大舒张电位APDAPD及及ERPERP均均2023-11-1224对心电图的影响对心电图的影响 T T波压低甚至倒置波压低甚至倒置 STST段段呈鱼钩状呈鱼钩状 P-RP-R间期间期：房室传导减慢：房室传导减慢 Q-TQ-T间期间期：浦氏纤维与心室肌：浦氏纤维与心室肌ERPERP 与与ADPADP P-P P-P间期间期：窦性心率：窦性心率 中毒：心律失常心电图中毒：心律失常心电图2023-11-1235对肾脏的作用对肾脏的作用利尿作用：轻度利尿作用：轻度A.A.强心导致肾血流强心导致肾血流B.B.直接抑制肾小管对直接抑制肾小管对NaNa+、水重吸收、水重吸收6 6、其他：、其他：1 1）神经系统）神经系统 2 2）抑制）抑制RAASRAAS活性活性2023-11-1242023-11-125K+Na+Na+Ca2+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制+2023-11-1262023-11-127按任意键飞入横桥摆动动画肌节缩短肌节缩短=肌细胞收缩肌细胞收缩牵拉细肌丝朝肌节中央滑行牵拉细肌丝朝肌节中央滑行横桥摆动横桥摆动横桥与结合位点结合，横桥与结合位点结合，分解分解ATPATP释放能量释放能量原肌球蛋白位移，原肌球蛋白位移，暴露细肌丝上的结合位点暴露细肌丝上的结合位点CaCa2 2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合肌钙蛋白的构型肌钙蛋白的构型终池膜上的钙通道开放终池膜上的钙通道开放终池内的终池内的CaCa2 2+进入肌浆进入肌浆2023-11-1282023-11-129心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血 肺循环淤血肺循环淤血 咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血 颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留 血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮 2023-11-1302023-11-1312023-11-132中毒的防治中毒的防治 预防：预防：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血、缺氧，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血、缺氧，肝肾功能不良 用药计量个体化：用药计量个体化：密切观察患者心电图的改变及一般的反应的改变密切观察患者心电图的改变及一般的反应的改变 老年人对此药很敏感，用药时注意控制用药剂量老年人对此药很敏感，用药时注意控制用药剂量2023-11-1332023-11-1342023-11-135 第二节第二节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药磷酸二酯酶（PDE）抑制药通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。代表药有：米力农（Milrinone)、维司力农（Vesnarinone)等。2023-11-1361.米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制能，缓解症状，提高运动耐力；抑制PDE作用与正性肌力作用呈正相关。作用与正性肌力作用呈正相关。2.维司力农除能抑制维司力农除能抑制PDE外还能激活外还能激活Na+通道，通道，促进促进Na+内流；抑制内流；抑制K+通道，延长动作电位时通道，延长动作电位时程；也可因增加程；也可因增加cAMP量而促进量而促进 Ca2+内流；内流；增加心肌收缩成分对增加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。的敏感。2023-11-137 ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降不仅能缓解心衰的症状，且能降低低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。的主要药物。一一.常用药物：常用药物：卡托普利卡托普利（Captopril)、依那依那普利普利（Enalapril)等。等。2023-11-138二二.作用及机制：作用及机制：1.抑制抑制Ang转化酶的活性而降低转化酶的活性而降低Ang含量含量 通过抑制循环及局部组织中的通过抑制循环及局部组织中的Ang向向Ang的的转化，降低转化，降低Ang 含量；还能减少缓激肽的含量；还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进降解，提高其在血中的含量，并促进NO、EDRF、PGI2的生成而发挥作用。此外，还的生成而发挥作用。此外，还能降低血中的儿茶酚胺含量，恢复下调的能降低血中的儿茶酚胺含量，恢复下调的 1受体，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内受体，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量。量。2023-11-1392023-11-1403.抑制抑制Ang所致的心肌及血管的肥厚、增生所致的心肌及血管的肥厚、增生在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚及已出现的纤维组织止或逆转心室重构肥厚及已出现的纤维组织和肌层内冠脉壁的增厚，提高心肌及血管的和肌层内冠脉壁的增厚，提高心肌及血管的顺应性。此作用与它们对血管、血压的作用顺应性。此作用与它们对血管、血压的作用无关。其作用机制为减少心肌和血管平滑肌无关。其作用机制为减少心肌和血管平滑肌细胞中的细胞中的Ang含量，并抑制含量，并抑制Ang所诱导的所诱导的原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆转原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加心肌、血管的增生