职工伤亡事故快报表企业职工因工伤亡事故调查报告书.docx

管理表格职工伤亡事故快报表表格编号事故发生的时间事故发生的工程名称事故发生的地点事故发生的企业（包括总、分包企业）单位名称经济性质资质等级直接主管部门业别总包分包事故伤亡人员其中：人，重伤人，轻伤人姓名伤亡程度用工形式工种级别性别年龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析（说明：从事何工作时发生的事故，发生现场部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制情况报告单位报告时间编号:模板3：事故调查报告模板企业职工因工伤亡事故调查报告书工程名称:填报单位:填报人:填报时间:企业职工因工伤亡事故调查报告一、企业详细名称：地址：企业法人委托人：电话：二、企业类型：国民经济行业：隶属关系：直接主管部门：三、事故发生时间：年月日时分四、事故发生地点：五、事故类别：六、事故全部原因：其中主要原因：七、事故严重级别：八、死亡人员情况：姓名性别年龄一化度文程用工形式X种级别全育况安教情伤害部位害度伤程损失工作日数死亡者死亡原因备注九、本次事故损失工作日总数：十、本次事故经济损失(元)：其中直接经济损失(元)：H一、事故经过：十二、事故原因分析：直接原因：间接原因：十三、预防事故重复发生的措施：十五、事故调查的有关资料：(1)事故现场平面示意图(2)事故现场模拟照片(3)企业营业执照及资质证书复印件(4)死者个人证件、受安全教育情况(5)安全技术交底书(6)见证人的证明材料(7)事故伤亡诊断书及证明(8)与死者家属签订的经济补偿协议书十六、事故调查小组成员名单：十七、善后处理小组成员名单：十八、事故责任分析和对事故责任者的处理意见：说明：本报告由发生工伤事故的企业填写，每项必须填写清楚;一律使用A4复印纸填写、打印；由该企业按照规定报送给有关部门。