脑脊液鼻漏诊疗规范.docx

脑脊液鼻漏诊疗规范脑脊液经破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻腔或鼻窦，再经前鼻孔或鼻咽流出，称为脑脊液鼻漏(Cerebrospinalrhinorrhea)0脑脊液鼻漏的潜在危险在于上呼吸道感染后可继发严重的颅内感染。【病因】多由头部外伤引起，以颅前窝骨折最多。筛骨筛板和额窦后壁骨板很薄，与硬脑膜紧密相连,外伤时若脑膜与骨板同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。颅中窝骨折时脑脊液经破损的蝶窦流入鼻内，或通过中耳破裂或缺损的鼓室天盖经咽鼓管流至鼻腔，则称为脑脊液耳鼻漏(CerebrOSPinaIoto-rhinorrhea)。如外伤时硬脑膜完整但疝入骨折缝隙中而后发生硬膜小孔，或暂时将硬脑膜和骨板裂隙封闭的血块日后分解，均可引起迟发性脑脊液鼻漏。其他少见的原因有鼻内手术操作不当，损伤颅底，造成医源性脑脊液鼻漏；先天性颅骨缺损，脑肿瘤、脑积水等引起的脑膜及骨质的破坏等。【临床表现】主要为鼻腔间断或持续性流出清亮、水样液体,多数为单侧。在低头、用力、压迫双侧颈静脉时可诱发流出量增多。如为外伤所致，鼻漏多在伤后即发生，鼻内有血性液体流出，后渐变为清亮如水。迟发性者伤后数天至数周才发生，极少数可在伤后数年发生。有些病人可能忽视鼻漏主诉，而有反复发生细菌型脑膜炎的病史。鼻腔检查多无异常发现，头部外伤者可有鼻出血或其他外伤表现。【诊断】若外伤时有血性液体自鼻孔流出，其在手帕或纸上的痕迹中心呈粉红色而周边色淡、清澈;或流出的液体干燥后不呈痂状者；鼻漏液体清澈无色，低头用力或压迫颈静脉流量增加；或有反复发生细菌型脑膜炎的病史者皆提示脑脊液鼻漏的可能。确诊依据为鼻漏出液的葡萄糖定量分析，即在1.7mmolL以上。但应注意若混入泪液或血迹可因含有少量葡萄糖而致假阳性结果。颅底、鼻窦、中耳、乳突及岩部等处的X线照片和CT扫描显示的骨折部位可供髅孔定位时参考。【治疗】外伤性脑脊液鼻漏大都可用保守疗法治愈。包括预防感染，降低颅内压，创造条件促使漏孔自然愈合，如头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量,止咳通便，避免喷嚏和用力揖鼻。一般观察46周，如不见好转，则行手术疗法。手术前须有脑脊液漏孔的准确定位。虽有较多方法，但以鼻内镜法较为准确。经前鼻孔插入鼻内镜，按鼻腔顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道和咽鼓管咽口5个部位仔细观察。观察上述部位时，可压迫双侧颈内静脉，注意看液体从何处流入鼻腔。采用同位素ECT法行漏孔定位准确率也较高。手术方法有颅内法和颅外法。颅内法多系在处理脑外伤同时，仔细寻找前颅窝底的漏孔，发现硬脑膜裂口给予紧密缝合，颅底漏孔以自体肌肉块填塞。颅外法多采用鼻内镜法。以鼻内镜找到漏孔后，扩大漏孔处的骨质并用自体肌肉、脂肪或筋膜封堵压紧即可。耳鼻漏者须行中耳鼓室探查，并对漏孔封堵。