首都卫生发展科研专项项目变更申请表.docx

首都卫生发展科研专项项目变更申请表项目名称项目编号批准经费项目负责人起止时间项目承担单位联系手机号变更类别项目负责人可自主决定的变更1 .研究方案:2 .人群排除才3 .项目参加,4.其他（卜卜充细化（）乐准变更（）人员变更（）需质促中心评估的变更1 .延期变更（）2 .研究设计类型变更（）3 .入选标准调整（）4 .干预方案变更（）5 .随访方案变更（）6 .样本量调整（）7 .随机方案调整（）8 .CRF中的条目或内容调整（）9 .其他（）需卫生健康委评估的变更1 .终止研究（）2 .项目负责人变更（）3 .项目承担单位变更（）4 .合作单位变更。5 .其他（）变更理由说明:项目负责人签字：年月日项目变更前内容项目变更后内容单位主管部门意见:是否需质促中心进行评估：是（）否（）主管部门负责人（签章）：年月日承担单位意见:单位负责人（公章）：年月日质促中心意见:是否需北京市卫生健康委员会评估：是（）否（）质促中心主任（签字）：年月日北京市卫生健康委员会意见:科教处负责人（公章）：年月日注：1 .此申请表一式两份；2 .凡涉及项目承担单位变更，请附上变更后单位同意接收项目的函；合作单位变更附合作协议I3 .以上所有变更均需在首发管理系统-过程管理-变更进行填报备案。