结肠癌规范化诊疗指南.docx

结肠癌规范化诊疗指南诊断依据1病因：结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为：（1）环境因素：饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺铝和硒；（2）内在因素：基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。5.2高危人群（1）有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人；（2）大肠癌高发区的中、老年人；（3）大肠腺瘤患者；（4）有大肠癌病史者；（5）大肠癌患者的家庭成员；（6）家族性大肠腺瘤病患者；（7）溃疡性结肠炎患者；（8）Crohn病患者;（9）有盆腔放射治疗史者。5.3临床表现及体征5. 3.1症状右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60%70%病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10%的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠指诊：凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查以排除直肠种植转移。6. 2结肠癌的分期6.1.1 Dukes分期由于1932年提出的结肠癌Dukes分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。结肠癌Dukes分期DUkeSA期：肿瘤局限于肠壁内；DUkeSB期：肿瘤侵犯至肠壁外；DUkeSC期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。7. 1诊断年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：I级亲属有结肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；大便隐血实验阳性者；以下五种表现中具2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行纤维肠镜检查或气钢双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。8治疗8. 1治疗原则临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学治疗及靶向治疗。8. 2手术治疗8.1.1 手术治疗适应证（1）全身状态和各脏器功能可耐受手术；（2）肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫；（3）已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶；（4）广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。8.1.2 手术治疗禁忌证（1）全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉；（2）广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。8. 2手术治疗8.1.1 手术治疗适应证（1）全身状态和各脏器功能可耐受手术；（2）肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫；（3）已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶；（4）广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。8.1.2 手术治疗禁忌证（1）全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉；（2）广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。8.1.3 手术治疗方法的选择（1） TlNoMo结肠癌建议局部切除。术前检查属Tl或局部切除术后病理提示Tl,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂，但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。（2）结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯的安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够且清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧510cm正常肠管已足够，但为了清除可能转移的肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结，需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的肠管血运而定；完全清除引流区域淋巴结；避免挤压肿瘤；防止肠腔内播散。（3）梗阻性结肠癌手术处理原则右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除及一期吻合术；当对右侧结肠癌局部无法切除时，可选做末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除；对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选做内转流术或横结肠。8.1.4 转移灶的处理（1）肝转移，完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后，剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到RO切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶要重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。（2）肺转移，完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。8. 3放射治疗（不具备放疗条件转上级医院）对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放射治疗结肠癌仅限于以下情况：（1）局部肿瘤外侵固定无法手术；（2）术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净应予以银夹标记；（3）晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时作姑息止痛治疗；（4）如术中发现肿瘤无法切除或切净时，可考虑术中局部照射再配合术后放疗;（5）除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌的放疗应基于5-Fu之上的同步放化疗。8. 4化学治疗8.1.1 辅助化疗的适应证III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后总的5年生存率提高10%-15%oII期结肠癌的术后辅助治疗尚无定论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（B期）、组织学分级（3级或4级）、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目12个或切缘不净。8.1.2 辅助化疗方案5-FU/CF；卡培他滨单药；奥沙利伯+5-FU/CF；奥沙利伯+卡培他滨。不推荐伊立替康作为结肠癌术后的辅助治疗。8.4.3辅助化疗的时间目前推荐结肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。