第二轮“江西卫惠保”方案及相关约定.docx

第二轮“江西卫惠保”方案及相关约定1.保险方案适用人群已参加江西省基本医疗保险的参保人，且为在保状态。无年龄限制、无既往症限制、无等待期、无需体检。保费120元/人/年保障内容住院医疗发生的医保目录内个人自付费用住院医疗发生的医保目录外个人自费费用保障金额100万元100万元年度累计免赔额1.5万元2.5万元非既往症年累计报销比例10万元（含）以内报销30%10万元（含）以内报销30%10-20万元（含）报销50%10-20万元（含）报销50%20-30万元（含）报销70%20-30万元（含）报销70%30万元以上报销80%30万元以上报销80%既往症年累计报销比例20万元（含）以内报销20%20万元（含）以内报销20%20-40万元（含）报销30%20-40万元（含）报销30%40万元以上报销40%40万元以上报销40%2 .既往病史约定：既往症指在本保险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。即：在保险生效日前已患规定疾病的被保险人视作既往症人群，既往症人群可正常投保。保险期间内，对既往症人群因患5类12种规定疾病及其并发症发生的医疗费用降低报销比例，既往症人群因患其他疾病发生的医疗费用可享受正常保障待遇。既往症目录认定（5类12种）5类既往症类型12种规定既往症疾病病种1肿瘤类(1)恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）2肝肾疾病类(2)肾功能不全(3)肝硬化、肝功能不全3心脑血管及糖脂类代谢疾病类(4)缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）(5)脑血管疾病（脑梗死、脑出血）(6)高血压（11I期）(7)糖尿病且伴有并发症4肺部疾病类(8)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭5其它(9)系统性红斑狼疮(10)瘫痪(11)再生障碍性贫血(12)溃疡性结肠炎3 .高值药品及医用耗材约定：单一或同类药品、药剂合计年度赔付限额累计10万元，材料、耗材及检查费用合计年度赔付限额累计10万元。4 .异地就医约定：参保人员异地就医符合参保地基本医保、卫生行政部门管理办法要求，按照规定办理转诊和备案手续的,对于省内异地就医，按本产品约定赔付比例的90%进行赔付，对于省外异地就医，按本产品约定赔付比例的70%进行赔付。未按规定办理转诊和备案手续的，按本产品约定赔付比例的50%进行赔付。5 .费用补偿原则约定：本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公赛医疗、工作单位、承办机构在内的任何商业承办机构、医疗救助、慈善救助、基金救助等）获得医疗费用补偿，则承办机构仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付（被保险人已从任何商业承办机构获得的医疗费用补偿金额可计入本产品起付线）。6 .待遇核算约定：（1）本产品的待遇核算在按规定享受社会医疗保险待遇（包括但不限于基本医保、大病保险、公务员医疗补助、自费医疗补充、医疗救助、慈善救助、基金救助等）后进行。被保险人享受江西基本医保待遇，但未经过基本医保报销的，应在基本医保报销后享受本产品保障待遇。（2）本产品仅承担被保险人在江西基本医保待遇生效期间发生的保险责任，对江西基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。（3）被保险人在保单生效之日（2022年6月1日0时）前入院所产生的任何费用，本产品不承担保险责任。（4）被保险人在保单生效之日（2022年6月1日0时）起始日后入院，并在保险期间届满（2023年5月31024时）后治疗仍未结束的，本产品正常承担保险责任至保险期间届满后30日内，且累计住院天数不超180天。7不承担应当由第三者赔偿的医疗费用（含肇事逃逸、延迟赔偿等情况）；不承担应当从生育保险、工伤保险基金中支付的医疗费用。8.其他具体报销规定，以“江西卫惠保”微信公众号中的参保须知理赔须知为准。