医院医嘱书写执行制度.docx

医院医嘱书写执行制度（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。（二）必须按规定书写，每一医嘱均须注明日期、时间，并签全名。（S）医嘱的要求必须明确：1、口服药：药名、单位、剂量、每日服法。2、注射药：药名、单位、剂量、每日次数。3、其他治疗：药名或治疗方法、应用部位、每日次数。（四）每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签全名后换行书写。（五）24小时内应执行的医嘱写在临时医嘱栏内，并注明时间。紧急医嘱要注明“即“字。（六）一切医嘱必须查看患者后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写，字迹清楚，不得潦草，内容完整无误，不可乱用代号或不适用的简化字填写。（七）除晨间查房时的医嘱外，其他时间开出的医嘱，包括临时医嘱必须与护士联系并记录在医嘱联系本上，以免遗漏。（A）医师写出医嘱后，要复核一遍。护士必须了解医嘱的意义，并核对床号姓名后正确执行，对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。（九）护士每班要查对医嘱，每日查对，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。（十）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。（十一）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班记录上注明。（十二）无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。.（十三）通过HlS系统下达的医嘱，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。（十四）急诊病人入院要立即开出医嘱，并通知护士执行。（十五）护士处理医嘱后，必须在医嘱联系本上逐一作标记，但不可出格。（十六）长期住院病人或病情复杂医嘱较多，超过三张长期医嘱单者，须由医生进行重整医嘱，整理医嘱必须在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用蓝（黑）钢笔写”重整医嘱;（十七）每张医嘱单上的姓名、住院号、床号、页数必须填写清楚。（+）为加强我院住院病历医嘱的规范化管理，进一步减少患者住院期间医疗费用记帐的误差，现对我院住院病历医嘱做如下补充规定：1、长期医嘱中，肌注及静脉注射所用药品为次日有效，其余部份当日有效。新入院、转科及手术后病人当日需经肌注及静脉注射治疗的所有药品应在临时医嘱中开列。2、住院期间所有治疗用药及检查均应上医嘱单。3、医师在开出术前医嘱后应当停止该病人手术日的原有医嘱，手术后医嘱需重开。（注：目前信息系统中医嘱一旦停止将无法再次查看，待信息系统完善后按规定执行。）4、医师在病人出院前一天应停止病人出院日所需治疗医嘱，否则应让病人做治疗后方可出院或清退相应药品。5、临床、财务、药剂三个部门应相互协调、相互配合，认真做好病人住院期间治疗药品的管理工作，力求减少误差。医保病人若出现上述差错，费用由相应科室（或个人）承担。