胸腔镜手术麻醉技术.docx

胸腔镜手术麻醉技术(一)外科要点1.概述胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小孔完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，手术视野的显露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于普通开胸手术。已逐步成为胸外科的主要手术方式，是21世纪胸外科的发展方向。胸腔镜手术的适应证与传统的开胸手术相同，较传统开胸手术具有如下优点。(1)手术创伤小：仅在胸壁上开13个小孔，不必撑开肋间。胸腔镜手术后当天患者即可下床活动。(2)手术创伤小，对机体的影响小，而普通开胸手术的巨大创伤严重削弱了免疫力。(3)手术切口小，外表美观。胸腔镜手术为一些年长、肺功能及体能不佳或不适宜大伤口开胸的患者提供了另一种手术选择。2.手术技术胸腔镜手术主要分为诊断性及治疗性两大类。(1)诊断性胸膜积水、胸膜炎和胸膜肿瘤组织检查。肺实质病变组织切片检查及肺癌和淋巴结分期。纵隔腔肿瘤切片探查。(2)治疗性胸膜疾病：脓胸清除、血胸检查及清除、胸膜剥脱术。肺疾病：气胸手术、肺脓疡切开术、肺叶楔状切除术、肺肿瘤切除术。纵隔腔疾病：胸腺及其他纵隔肿瘤切除术。心包膜及微创心脏手术：心包膜积水引流术、心包膜切开术、动脉导管结扎术、内乳动脉分离术等。自主神经系统：交感神经切除或截断术(手、腋窝多汗症)、大内脏神经切除或截断术(腹腔止痛)、迷走神经切除或截断术。食管疾病：憩室切除术、食管肌肉切开术、食管肿瘤切除术。横膈膜手术及其他胸腔内探查。3,通常的术前诊断(1)胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸膜肿瘤、胸腔积液等。(2)肺病：肺囊肿、周围性肺内小结节、肺癌等。(3)食管疾病：食管平滑肌瘤、食管癌、贲门失弛缓症等。(4)纵隔疾病：胸腺切除治疗重症肌无力、纵隔肿瘤和囊肿切除等。（5）心血管疾病：心包积液、动脉导管未闭、冠状动脉旁路移植、房间隔及室间隔缺损等。4.手术规程见表胸腔镜手术普通开胸手术体位侧卧位、半侧卧位、仰卧位仰卧位、侧卧位切口胸壁上开13个小孔经胸部切口或胸骨正中切口，有时需要撑断肋骨或电锯劈开胸骨特殊器械显示器、胸腔镜器械、电刀、超声刀开胸器、电刀、胸骨锯特殊注意事项单肺通气单肺或双肺通气手术时间35h35h估计失血量400600ml500100Oml病死率2%3%2%3%发病率术中低血压术中出血术中心律失常低氧和（或）二氧化碳潴留心力衰竭术中低血压术中出血术中心律失常低氧和（或）二氧化碳潴留心力衰竭疼痛评分4分8分或9分（二）麻醉要点1 .术前准备原则上和其他择期手术的术前准备一样。2 .术中麻醉（1）麻醉方法全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉。麻醉方法的选择主要根据先前存在的疾病和患者状态。联合硬膜外麻醉比全身麻醉更具优点，因为它能在术后起到良好的镇痛作用。气管内双腔插管全身麻醉：适用于大部分胸腔镜手术。气管内单侧插管全身麻醉：适用于一些紧急情况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷。(2)监测：标准监测。推荐常规进行有创监测。(3)体位：侧卧位、半侧卧位或仰卧位。摆放要求同开胸手术。(4)危急情况处理：可见低血压、心律失常和缺氧及二氧化碳潴留等，处理措施同开胸手术。3 .术后恢复(1)密切观察胸腔引流量。(2)胸腔镜手术后当天患者即可下床活动，住院1周左右。(3)术后镇痛：目前临床常用为患者自控镇痛，有经静脉及硬膜外镇痛两种方式。静脉镇痛：现今可用于术后静脉镇痛泵药物较多，可酌情而定。硬膜外镇痛：O.125%0.2%罗哌卡因IoonlI十芬太尼100200ng；负荷剂量,4ml；基础量,3.0ml；追加量,2.0ml；锁定时间,20mino