眼科斜视病人护理个案模.docx

职业技术学院护理专业毕业设计题目：眼科斜视病人护理姓名：专业：护理学号：班级：大学城空间号：实习医院指导老师：学校指导老师：0期：二零XX年制一、毕业设计题目：眼科病人斜视护理二、患者基本情况：姓名：张XX年龄:3岁入住医院及科室：XX大学XX医院眼科职业：学生民族:汉婚姻：未婚文化程度：学龄前家庭住址：XXXXXXX三、简要病史描述(主要的症状、体征及辅助检查的阳性指标)一、病例特点：患者，儿童女性，3岁，病程3年。(2)临床表现：发现双眼视物时向内偏斜。(3)既往：体键。(4)体查：一般情况可，心肺听诊无明显异常。专科检查：视力：不会测，双眼外观无异常，未见倒睫，球结膜无充血，角膜透明，前房深浅可，Tyndall、征(一),虹膜纹理清，瞳孔正圆，直径3mm,对光反射灵敏，晶体透明，玻璃体透明，眼底视乳头界清，色淡红，C/D比值约0.3,黄斑中心凹反光清。斜视专科检查：光点法：+25',交遮：由内到外，眼球运动：双眼球运动可，注视性质：双眼中心注视，同视机检查：自觉远近无，他觉远+26,近+30'双眼挤压泪泰区未见明显脓液溢出。眼压：双眼：指测法：Tno(5)辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论：D患者，儿童女性，3岁，因“发现双眼视物时向内偏斜3年”入院。2)体查：同上。3)辅查：暂缺。目前考虑诊断：先天性内斜视三、病历分型：A型四、诊疗计划：1.完善相关检查：肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片等；2 .择期斜视手术。四、入院评估资料（根据患者病情特点与疾病发展情况，从以下项目中（如果医院有其它的没有列出的评估单，请同学们根据各自实习医院的资料选择评估单的种类）选择需要的项目进行评估，一般都有3项左右，是患者的真实资料。）1.入院评估单（必填）一、一般资料：入科时间：2016-02-2208:55通知医生时间2016-02-2208:55入院方式：步行入院陪送：家人入院诊断：斜视二、健康评估：既往病史：无过敏史：无饮食习惯：正常睡眠：正常大便：正常小便：正常自理能力：轻度依赖肢体活动：自如带管情况：无生命体征：体温36.9C意识状态：清醒皮肤完整性：完整压疮评估：轻度危险跌倒/坠床评估：高度危险疼痛评估：无痛感觉：视力：右眼：其他不会测左眼：其他不会测情绪：正常备注：/3 .跌倒风险评估单评估内容评分评估日期2016-02-22L跌倒/坠床史（1年内）O0无252.有超过1项医学诊断1项O01项以上253.使用助行器具O0使用拐杖/手杖/助行器/轮椅15可以行走但需扶靠家具304.输液治疗（有静脉注射治疗或留置套管针无00有205.步态正常/卧床且不能主动移动00虚弱无力/慢行/跛行10功能受损（残疾或功能障碍）206.认知/意识状态意识正常或昏睡、昏迷/量力而行00高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谱妄15总分0护士签名曾令霞二、预防措施与效果评价预防措施在高危患者床头放置“防跌倒/防坠床”的标志，每班交班保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足J适当使用约束衣、约束带运送患者的轮椅及平车需要加安全带或护栏J保证病床高度适中，且已经固定，正确使用床护栏J指导患者及家属可能导致跌倒的原因，必要时有专人陪住患者日常用物放于可及处J指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋指导正确使用呼叫铃，并放在患者触手可及的位置指导患者使用病房走廊及洗手间的扶手告知患者及家属现用药物如利尿、降压、镇静等不良反应及注意事项协助患者的日常生活，如：帮助如厕、喂饭、饮水填表说明1、跌倒危险分级：评分0-24轻度危险；25-44分中度危险；云45高度危险2、入院时常规评估，在入院评估上注明低度、中度、高度危险，如为高度危险需采取相应预防措施，并在相应栏目打J3、高危跌倒风险每周续评次：病情变化随时评估。5.生活自理能力评估单项目完全独需要部分帮助需极大帮助完全依赖日期进食1050洗澡50修饰50穿衣1050控制大便1050控制小便1050如厕1050床椅转移15105-平地行走15105上下楼梯1050-总分806080护士签名曾令霞蒋欣欣曾令霞时间体温度脉搏如分心率次/分呼吸划分Ifn压mmHgMEwS总分瞳孔大小mm反射填表说明：1.评定时间：入院、转入、术后当天、术后第三天、出院前、病情变化需进行评定2.自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40全部需要他人照护中度依赖总分41-60大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99少部分需要他人照护无需依赖总分100无需他人照护五、护理诊断六、护理措施右左右左02-2208:5536.9/清醒22灵灵敏患者，女，3岁，因ui告知家属防止病人跌管蜂视”于今日步行入院，已进行入院宣教：介绍入院制度、陪护制度、室外环境、h坠床、走失、烫伤等意外发生，并给予护栏。02-2210:00/遵医瞋患者拟于明日在全麻下行斜视矫正术，已执行术前宣教：注意休息，不受凉，注意眼部卫生，将贵重物品交家属保管，已告知禁食，禁饮时间。02-2312:30/患者术前准备已完善，现接入手术室。02-2314:4037.51212095/53清醒患者于今日在全麻下行斜视矫正术，手术完毕现由PICU返回病房，患者现全麻已醒，小便未解，术眼伤口敷料包扎固定，伤口敷料无渗血/渗液，患者未诉不适，已执行术后宣教：全麻醒后6小时进食清淡、易消化和富含维生素食物，不吃过辣、过硬及煎炸的食物；保持伤口敷料干燥、清洁，避免碰撞及用手揉擦术眼。02-2316;4037.21141688/43清醒02-2318:4036.01022089/54清醒02-2400:3036.5/清醒患者伤口敷料包扎固定，未见渗血渗液，未诉特殊不适，现安静入睡。02-2407:3036.2/清醒患者伤口敷料包扎固定，未见渗血港液，未诉特殊不适。02-2408:30/患者已解小便。02-2409:30/遵医猿患者明日出院，已执行出院宣教：饮食不吃过辣、油炸食物；按时遵医Wl点眼药，注意眼部卫生，勿用手揉眼，出院六周后门诊复查；如果术眼出现疼痛、复试应立即去医院就诊。七、护理记录单姓名：性别：年龄：科室：眼科床号:八、出院指导尊敬的病友，遵医嘱予您明日出院。出院后您需要注意：1、 眼部护理：a请按医生要求滴眼药水，注意滴眼药水前清洗双手，将1-2滴眼药水避开角膜滴在穹窿部（下眼疆内）。闭眼休息1-2分钟，滴两种药之间间隔5-10分钟。b.勿用力揉搓眼部，避免眼部频繁转动，以免缝线脱落。2、 合理调节饮食：饮食要有规律，以清淡易消化饮食为主，避免吃过辣、过硬及煎炸等食物；多食新鲜蔬菜水果、维生素A丰富的食物，禁烟酒、保持大便通畅。3、 特别注意：对于有屈光不正的病友，术后需及时配镜治疗，对于部分调节性内斜视的儿童，术后应戴原矫正眼镜，尽量不用近距离视力，以免调节而至内斜复发，如有弱视，需在医生的指导下进行弱视训练。九、个案护理反思（收获、经验与不足）