医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（缺血性脑血管病诊治病例分析）.docx

医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报单位:*姓名：*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日缺血性脑血管病诊治病例分析【一般资料】男性，61岁，农民【主诉】主因：头晕不适1个月入院。【现病史】患者缘于入院前1个月，无明显诱因出现头晕不适,天旋地转，自觉晕沉,无肢体麻木及活动障碍，无口角歪斜、流涎,无头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻,记忆力差，多忘，睡民稍差，一般日常活动无明显景响，未诊治，医务好转，故今为进一步诊治而来我完，头颅CT示：平扫未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来，患者神志清,精神一般,食欲可，睡眠稍差，大小便如常。【既往史】无高血压、糖尿病及冠心病病史。【查体】体温：36.7七，心律：75次分，呼吸：18次/分血压15076mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚,精神一般，言语可，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界不大，心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠呜音正常。神经系统：意识清楚，精神一般，言语可，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，口角无偏斜,伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，颈无抵抗，克氏征阴性，巴氏征阴性。【辅助检查】辅助检查心电图示：窦性心律心律75次/分;头颅CT示：平扫未见明显异常。【初步诊断】缺血性脑血管病【鉴别诊断】脑出血:脑梗塞有时颇似小量脑出血的临床表现,但括动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血,CT检查可以确诊。【诊疗经过】送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药；【临床诊断】缺血性脑血管病【病例分析/讨论】内科二级护理、低脂低盐饮食，给予静点胞磷胆碱钠、天麻素、银杏叶提取物等药物治疗，注意观察病情变化，平时需适当参加户外活动。