急性肾损伤的急救治疗措施.docx
急性肾损伤的急救治疗措施急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是由于各种原因引起的肾功能急骤进行性减退并伴有进行性氮质血症和水、电解质及酸碱平衡失调为特点的临床综合征。常有少尿(24h尿量V40OnIl)或无尿(少于50dd)°按照病因分肾前性、肾实质性和肾后性三种类型。【诊断提示】(1)有引起急性肾损伤的病因，如严重创伤、烧伤、大量出血、严重感染、脱水及电解质失衡等所致的肾缺血,药物、生物毒素、细菌毒素、重金属等所致的肾中毒，以及溶血和挤压伤等。(2)在充分补充血容量、纠正休克后，每小时尿量仍17ml,或24hV400d°(3)尿比重固定在LoIo左右(1.010±0.003)o(4)尿液检查有较多的蛋白质、红细胞、粗大的上皮细胞管型。(5)尿/血浆肌酎15；尿/血浆尿素W5。(该试验是AKl监测诊断有效而无害的试验，准确可靠。其优点是：测定生理钠的再吸收，是一种最敏感的肾功能指标；计算肌酎和钠的清除率，可估计钠的滤过和再吸收;少钠期之前该值即增加，故可做急性肾衰竭(AKI)的早期预测；该检查只需要检测血清和尿中的钠及肌酎浓度,运算简便。>1可见于急性肾小管坏死、急性非少尿性肾小管坏死、尿路梗阻引起的AKI；<1见于急性肾小球肾炎、肾前性氮质血症等非肾损伤者。（7）血钾迅速和持续升高。（8）在纠正血容量后，仍然有少尿，静脉注射5%葡萄糖20025OnlI或吠塞米4060mg,2h尿量仍V40ml。（9）急性肾损伤起病呈多尿型者易被误诊，尿量正常，但尿比重固定在LolO左右，血尿素氮直线上升，一般每日可递增L785.37Imnol/L（5%10%）o（10）代谢性酸中毒：一般出现于少尿期第34天,主要表现为疲倦、嗜睡、呼吸深而快（Kussmaul呼吸）、恶心、呕吐，甚至昏迷。血pHV7.35,HCO3<21mmolL0【治疗措施】1.少尿期（1）控制液体入量，24h补液量=前一天（24h）显性失液量（尿量、粪、呕吐、引流液、创面渗出液等）+50OnII（为不显性失水减去内生水量），以“量出为入，宁少毋多"为原则。（2）饮食管理，每日供热量167209kJkg,生物价值高的蛋白质（牛奶、蛋）0.30.4gkg（约每日供应蛋白质2030g）,其余热量由糖类和脂肪供应（前者40%,后者60%),严格限制钠的摄入。(3)纠正电解质失调和代谢性酸中毒当血钾上升达6.5mmolL时，用50%葡萄糖50Inl加普通胰岛素1015U,快速静脉注入，3060min可使血钾下降并可维持46ho用5%碳酸氢钠50-100ml静脉注射。应静脉注射10%葡萄糖酸钙1030ml,并可酌情重复应用。以上属于暂时性应急措施，应适时准备透析治疗。低钠血症，稀释性低钠血症主要是限制水的摄入。缺钠性低钠血症应补充5%氯化钠溶液。公式：需补钠InnIoI/L二总水量(60%体重)X缺钠(142血钠测定mmol/L)。以计算所得1/31/2给患者输入，复查血钠后再进行纠正。若输入的第1个1/31/2量后，血钠未上升，尿量未增加，应停止输入高渗盐水，做透析治疗。高镁血症：血镁2.46molL时，出现中毒症状，可用10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射或加入液体中滴注，必要时可重复数次。低钙高磷血症：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射。代谢性酸中毒：不严重的酸中毒通过水和电解质的调整处理就可以纠正，严重的酸中毒要做透析处理。(4)透析疗法：急性肾衰应及早进行透析疗法，透析方法包括间歇性血透治疗、腹透（IPD、CAPD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT具有持续低流率替代肾小球滤过的特点，并可以床旁进行，适用于危重病例的急救。一般认为下列情况必须进行透析。血尿素氮达35.7mmolL以上，肌酎818.821InIoI/L。血钾在6.5mmolL以上，心电图出现明显异位心律伴QRS波增宽。严重的酸中毒，血pHV7.20高血压对降压药治疗无反应者，严重的高血容量状态,包括高血压脑病、心力衰竭、肺水肿等。接受透析的患者对盐水无须过分限制，成人每日热量最高可达12550kJ,蛋白质4060go血液透析的优点是：对分子量较小的物质如尿素氮等，其清除率较高，高于间断性腹透的45倍，故能在较短时间内使患者的生化指标恢复正常。某些病例少尿期大剂量吠塞米（100160mg）静脉注射，有时能获得意外效果，注意注射速度不宜过快。2.多尿期多尿期开始常为尿毒症及稀血症的高峰，因此仍按少尿期处理。其后尿量增加，水肿消退，血尿素氮也逐步下降，尿量增多，仍不可大量补液，以不发生脱水为原则；调整体液量，必须重视钾的平衡，每日测定尿钾总量和血钾含量，以指导补钾。非少尿性肾功能衰竭的处理：防止电解质紊乱，尤其是钾；当排出的尿液实际上缺少溶质时，排出量用5%葡萄糖溶液补充；纠正酸中毒可用碳酸氢钠；血尿素氮64.26mmolL,严重酸中毒和不能控制的高血钾患者需要透析治疗。少尿期或多尿期患者，均应积极预防和治疗泌尿系及全身性感染。选择药物根据感染种类、药物半衰期和肾功能情况。
