妇科生殖器结核症疾病的诊治.docx

妇科生殖器结核症疾病的诊治女性生殖器结核通常继发于身体其他部位的结核，如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结核、骨结核等。血行传播为主要传播途径，结核先侵犯双侧输卵管，约半数累及子宫内膜，较晚可累及卵巢。【临床表现】1.不孕一般为原发不孕。2 .月经失调早期病例有时表现为月经失调，经量增多。但多数病例因结核累及子宫内膜常引起月经减少，甚至闭经。3 .下腹坠痛可有不同程度的下腹痛等症状，常在月经前或月经期加剧。4 .全身症状重症、活动期可有发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等结核慢性消耗中毒症状；轻者不明显，或仅有经期发热。5体格检查轻症者盆腔检查无特殊体征。活动期可有附件区压痛。子宫发育较差，活动受限。输卵管明显增粗，腔内有干酪化等病变时有可能触及增粗的输卵管。与卵巢、肠曲周围组织相粘连可形成结核性包块。以上阳性体征与非特异性附件炎不易区分。合并结核性腹膜炎时可有腹部揉面感、压痛，腹部包块及腹水征。【诊断要点】1 .曾有结核病史或有结核病接触史。2 .临床表现原发不孕，月经异常，下腹坠痛，结核中毒症状，腹部揉面感、压痛、腹块及腹水征，子宫发育较差、活动受限，附件增厚或触及包块。3 .子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。在病理切片上找到典型的结核结节即可诊断，但阴性结果不能排除结核。4 .X线检查做胸部、消化及泌尿系统X线检查以发现原发灶，盆腔平片以发现结核钙化点。5 .子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但有可能将输卵管管腔中的干酪样物质带入腹腔。可见以下几种表现。(1)宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状。(2)输卵管僵直呈铁丝状、串珠状、痿管等。(3)钙化灶。(4)碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛时，应考虑子宫内膜结核的可能。6 .腹腔镜检查可直接观察生殖器浆膜面有无粟粒结节,并可取病变活检和结核菌培养。7 ,结核菌培养与动物接种有条件者可将经血、子宫内膜或活检组织做培养或豚鼠接种。8 .结核菌素试验强阳性说明体内目前仍有活动病灶，但不能指明病灶部位。9 .其他血白细胞计数不高，但分类中淋巴细胞增多；活动期血沉增快，但血沉正常不能除外结核感染。10 .应与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤及宫颈癌等相鉴别。【治疗】治疗原则：以药物治疗为主，休息营养为辅，无效者需考虑手术。1 .抗结核药物治疗应用原则为早期、联合、规律、适量、全程。近年来多采用异烟册（三）,利福平（R）、乙胺丁醇（E）.链霉素（三）及此嗪酰胺（Z）等药物联合治疗，将疗程缩短为69个月。目前推行的两阶段短疗程药物治疗方案为前23个月是强化期，后46个月是巩固期或继续期。对链霉素耐药者可用乙胺丁醇代替。常用的治疗方案有：（1） 2SHRZ/4HR方案：多用于初次治疗的患者。强化期2个月，每日联合应用下列4种药物：链霉素0.50.75g肌注；异烟朋1300mg,每日1次顿服；利福平45060OnIg（体重小于50kg者用450mg）,每日早饭前1次顿服；叱嗪酰胺每日1.52g,分3次口服。后4个月巩固期每日连续应用异烟朋和利福平。也可在巩固期每周3次间歇应用异烟肺（每次60080Omg）、利福平（每次600900mg）,即2SHRZ/4H3R3方案。(2)2SHRZ6HRE方案：多用于治疗失败或复发的患者。强化期每日联合应用链霉素、异烟掰、利福平、叱嗪酰胺共2个月，巩固期每日应用异烟肿、利福平、乙胺丁醇(每日口服O.75lg或开始25mgkg,8周后改为15mgkg)共6个月；或巩固期每周3次应用异烟肺、利福平、乙胺丁醇,连续6个月，即2SHRZ/6H3R3E3方案。也可采用全程间歇疗法，即2S3H3R3Z3/6H3R3E3方案或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。(3)2HRZ/7H3R3方案或3SHR/6H2R2方案：多用于病情较轻的患者。2 ,支持疗法急性期患者至少应休息3个月，慢性期患者可从事部分工作学习，但要劳逸结合，适度锻炼，加强营养。3 .手术治疗(1)手术指征：药物治疗无效或治疗后反复发作者；盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退；较大的包裹性积液；子宫内膜结核经药物治疗无效。(2)手术范围：全子宫及双侧附件切除。年轻患者应尽量保留卵巢功能，但须剖视无干酪样坏死或脓肿；病变局限于输卵管而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术。(3)注意事项：术前、术后应给予抗结核药物治疗。术中应注意解剖关系。确诊输卵管结核者不宜做输卵管通液术。