医院压疮预防操作流程及评分标准.docx

医院压疮预防操作流程及评分标准目的及适应证（10分）操作程序（90分）考评得分注意事项操作流程（30分）流程要点（60分）1.目的：使患者保持皮肤清洁和完整，促进血液循环，预防压疮及其并发症的发生；对于己形成的压疮，给予正确的处理，阻止进展、促进愈合。2.适应证：适应于高热、消瘦或肥胖、生活不能自理、昏迷、躁动、年老体弱、大小便失禁、水肿等高危因素及长期卧床患者。评估(4分)评估患者（2分）评估环境（2分）1 .评估患者的病情、意识、生命体征、肢体活动能力及理解合作能力：运用Braden评分表评估可导致患者出现压疮的危险因素：压疮者：压疮的大小、分期，渗出液的颜色、性质、量，压疮周围皮肤情况；家属对患者的关爱程度以及家庭经济承受情况等（3分）。2 .保持病室温湿度适宜，注意遮挡患者（1分）。4分1 .操作时注意保护患者，冬天防止受凉，室温24C25C°2 .皮肤发红或形成溃疡者，严禁按摩。3 .协助翻身时避免拖、拉、推动作，以防擦伤皮肤。4 .翻身或更换床单时动作轻稳，注意保持各导管固定通畅，防止扭曲、脱出。5 .对病情极为严重、骨折极不稳定或大手术后当天的患者，不宜翻身，以免加重病情。6 .处理压疮时，严格遵守无菌。准备(3分)自身准备（1分）用物准备（2分）1.操作者着装符合操作规范，剪指甲，洗手（1分）。2.准备用物：高危压疮患者警示标牌、脸盆（内盛50°C52°C温水）、毛巾（2块）、大浴巾、30°翻身垫、床刷、刷套，必要时备屏风、气垫床、电源接线板、透明贴、换药用物等（3分）。4分实施(20分)沟通（2分）携用物至床旁，向患者和（或）家属解释操作目的和方法，以取得合作（1分）。高危压疮患者床头悬挂警示标牌3分）。2分预防（10分）1.将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上（1分）。2.协助患者俯卧或侧卧，露出背部，将1块大浴巾铺于患者身下，1块盖于上半身（2分）。3.温水清洁背部，用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背部、臀部等（3分）。4.观察皮肤受压情况（2分），明显压红处，贴透明贴或使用皮肤保护膜3分），协助患者穿衣（2分）。5.使用30°翻身垫，软枕置于骨隆突部位（3分），翻身垫及软枕放置舒适、有效（2分）。6.必要时正确连接气垫床和电源，妥善安置气泵（3分）。7.保持床单位清洁，干燥，无碎屑（3分）。8.定时翻身，一般每2小时翻身1次，必要时缩短翻身时间（3分）。9.大小便失禁者及时处理，保持局部皮肤清洁干爽（3分）。30分压疮处理（5分）1.水疱：用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖透明贴（1分）。2.破溃创面：无菌生理盐水清洗后选择适宜的敷料覆盖（1分）。3.黑色伤口：采取钳挟、剪刮等方法去除坏死组织，然后用清创产品涂抹于焦痂表面，再用密闭性敷料覆盖（1分）。4.黄色组织：生理盐水冲洗伤口，然后用清创敷料清创、引流，再用可吸收大量渗液的敷料覆盖（1分）。5.红色伤口：生理盐水清洗后使用水胶体或泡沫敷料覆盖（1分）。10分处置健康宣教（3分）L整理床单位，帮助患者取舒适体位（1分）。2.清理用物，洗手，记录（1分）。3.健康指导：每2小时主动（或被动）改变体位，适当活动，避免某一部位长时间受压，翻身时应稍抬起患者身体再挪动位置，避免拖、拉、推的动作：增进营养，在病情允许的情况下，给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食，维持正氮平衡；保持床单位、衣物平整干洁，避免潮湿及碎屑摩擦；及时清洁被排泄物污染的皮肤，避免刺激：对于水肿患者应限制盐、水的摄入，脱水者应及时补充水和电解质；注意观察受压较多的以及骨隆突部的皮肤，尽早发现、及时采取有效措施防治压疮（3分）5分评价（3分）自我评价（3分）L护士操作熟练，患者感觉舒适（2分）。2.患者皮肤清洁、干燥、完整（3分）5分