雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表.docx

雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表姓名性别身份证号电话家庭住址诊治医院医保类型城镇职工口城乡居民口意外伤害时间意外伤害地点意外伤害类别：（在符合的选项旁打）摔伤口车祸口坠落伤口击打伤口电击伤口溺水口刀伤口烧烫伤口中毒口其他：是否属于以下情况：（在符合的选项旁打）酗酒口打架斗殴口交通事故口工伤事故口医疗事故口非精神性疾病的自残、自杀口吸毒口其他有赔付责任方的损伤口除以上情况外的无任何责任方的意外损伤口意外伤害原因及经过：以上情况属实，如有不实愿承担相应的法律法规责任。注意：刑法第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。全国人大常委会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条司法解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。本人（或家属）签字（捺印）：以下由经治医生判断:意外伤害诊断：病人自诉与受伤原因是否吻合：是否病人症状体征与受伤原因是否吻合：是否经治医生（签字）：年月0定点医疗机构医保办审核意见:签字（签章）年月日保险公司查勘意见:签字（签章）年月日填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“意外伤害经过“部分需由病人（或家属）签字（捺印）确认，如家属确认应注明关系及留存身份证复印件。2.如有相关部门及单位书面证明请附后。3、此表一式三联，第一联由医疗机构医保管理部门留存交医保经办机构；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管；第三联由保险公司留存。雅安市医疗保险管理局制