内科学高级职称专题报告2.docx

内科学高级职称专题报告2关于脑梗死右小脑半球（脑血栓形成）的病案分析2一、患者基本情况：患者XXX,男性，70岁，因"意识不清2.5小时入院。家属代诉病史：患者约于今日2.5小时前被人发现昏倒在地，不省人事，呼之不应，伴口吐白沫，无呕吐，无全身抽搐，无喉中异声，无大小便失禁，家属急呼120送入院，拟昏迷查因收入我科。既往有脑梗死、脑萎缩、高血压病3级很高危组病史。入院查体:体温：36。&脉搏:120次/分、呼吸:22次/分、血压:162/12ImmHg。GCS评分：8分，浅昏迷状态，压眶有反应，对疼痛刺激反应稍迟钝，双侧瞳孔约3.0mm,对光反射迟钝。双肺呼吸节律不齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，心律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下及剑突下未触及。双下肢无浮肿。神经系统检查：颈软、无抵抗，四肢肌张力增高，膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征、查多克征等病理征未引出。辅助检查:血常规:白细胞13.73*10八9/L,血红蛋白138.0gL,血小板255.0*10八9/L,凝血功能未见明显异常。B型钠尿肽前体测定801pgmlo2017-05-26头颅CT回报：1、考虑桥脑腔隙性脑梗死2、考虑左侧额叶脑软化灶3、脑萎缩。2017-05-27复查头颅CT示：L右小脑半球脑梗死，2、多发性腔隙性脑梗塞，3、左额叶脑软化灶,4、脑萎缩。2017-06-03头颅CT示：考虑左侧小脑半球脑梗死，与2017年5月28日CT片比较，病灶稍缩小；多发性陈旧性腔隙性脑梗死；左侧额叶脑软化灶；脑萎缩。二、临床诊断：L脑梗死右小脑半球（脑血栓形成）；2、多发性腔隙性脑梗塞；3、左额叶脑软化灶；4、脑萎缩;5、高血压病3级很高危组。三、诊断依据：L老年男性患者，有高血压病、脑梗死、脑萎缩病史。2、突发意识不清2.5小时。查体：血压:162/12ImmHg。GCS评分：8分，浅昏迷状态，双侧瞳孔约3.0mm,对光反射迟钝。双肺呼吸节律不齐，心率120次/分，心律不齐，心音正常。颈软、无抵抗,四肢肌张力增高，病理征未引出。3、2017-05-26头颅CT:L考虑桥脑腔隙性脑梗死2、考虑左侧额叶脑软化灶3、脑萎缩。2017-05-27复查头颅CT:L右小脑半球脑梗死2、多发性腔隙性脑梗塞3、左额叶脑软化灶4、脑萎缩。2017-06-03头白页CT示：考虑右侧小脑半球脑梗死，与2017年5月28日CT片比较，病灶稍缩小；多发性陈旧性腔隙性脑梗死；左侧额叶脑软化灶；脑萎缩。四、治疗措施L告病重、面罩吸氧、心电监护、密切观察生命体征、瞳孔变化，留置尿管、胃管，记24小时出入量；2、硝酸甘油控制血压;收缩压控制在16080mmHg左右。3、微泵静脉注射尿激酶溶栓，30分钟泵完；4、予以抗凝、抗血小板聚集、扩张血管药物和扩容药，脱水剂的使用，营养脑神经、维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱；5、密切观察病情，加强护理，溶栓后复查头颅CT;注重并发症的预防和处理。稳定期予以康复治疗。五、讨论1、综合上述资料，患者既往有脑梗死、脑萎缩、高血压病3级很高危组病史等动脉粥样硬化危险因素，无外伤史。急性发病，有新发的局灶神经系统症状与体征并且持续存在超过1小时以上，其头颅CT排除脑出血，故考虑脑血栓形成可能性大。2、该患者70岁，血压控制在160/8OmmHg左右，无出血倾向、CT未见脑部大片低密度灶,无严重的心肝肾疾病，发病在6小时以内，在溶栓窗口期，患者发病后出现生命体征不平稳，予以尿激酶溶栓后患者意识转清，GCS评分：14分，患者生命体征平稳，病情明显好转，抢救成功。1周后复查头颅CT见右侧小脑半球脑梗死病灶较前缩小，后期予以康复治疗后出院。3、该例患者发病后出现浅昏迷，生命体征不平稳，溶栓后复查CT:右小脑半球脑梗死，考虑有基底动脉血栓形成，病死率非常高，在本地区尚未开展DSA及机械取栓，而溶栓治疗可能唯一有效的抢救方法。时间就是大脑，创建生命绿岛。脑血栓形成发病后，极早期溶栓治疗是恢复梗死区血流的主要方法，可挽救半灰暗带尚未死亡的神经细胞，减少发生脑梗死的概率，避免延误患者的最佳治疗时机。