正常甲状腺病态综合征.ppt

非甲状腺病态综合征非甲状腺病态综合征病因及发病机制病因及发病机制临床变化及意义临床变化及意义诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗及预后治疗及预后流行病学流行病学此处添加目录标题此处添加目录标题23456定义及分类定义及分类1一一 定定 义义饥饿或某些疾病时血清T3/和T4降低u 正常甲状腺性病态综合征（ESS）u非甲状腺性病态综合征（NTIS）u低T3综合征u低T3/T4综合征NTIS包括以下几种临床情况 低T3综合 低T3/T4综合征 高T4综合征 甲状腺分泌和合成的其他异常国外：住院患者患病率国内：暂无相关报道高达75%低T3达50%，甚至90%低T4达15%20%异常TSH10%SwapSwap国内外情况国内外情况二 流 行 病 学301医院老年男性患者88例低T3综合征的患病率年龄（岁）人数（例）%60-7022.2871-8033.4181-903236.3691-995157.95三 病 因 绝食、营养不良蛋白质缺乏糖吸收不良营养状态全身性疾病外科手术后重症创伤麻醉中毒磺脲类糖皮质激素含碘造影剂发热、感染、肝硬化、糖尿病尿毒症、急性肌梗死各种癌症、妊娠中毒症神经性厌食、AIDS药 物301医院住院老年患者低T3综合征主要原发疾病分布原发疾病人数构成比（%）肺部感染3236.4糖尿病1112.5心力衰竭2427.2恶性肿瘤55.7慢性肾衰1618.2发 病 机 制脱碘酶1型脱碘酶诱导T4转化T3降低，2型脱碘酶催化T4转化T3降低，2型脱碘酶表达及酶活性增加TH受体表达降低细胞因子IL-6介导的D1降调NF-kB诱导的D1抑制和TR和TR1降低下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排TSH对TRH反应障碍；TRH表达降低D2活性增加，T3在下丘脑生物效应增加药物多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药、大剂量水杨酸累、苯妥英等碘缺乏？四 NTIS甲功变化疾病T4FT4T3rT3TSHTRH兴奋实验备注营养不良NNNN或对碳水化合物有反应慢性肾衰N或NNNN透析后有一过性升高肝炎（急性感染）N或NNNTBG合成和释放增加肝炎（慢性活动）N或NNN或N或自身免疫性甲状腺疾病发病率上升肝硬化N或NN或N手术NN或N或术后不久心梗NNN或NS梗死后1-3dAIDSNNN或NN或参数变化与病程呈正相关急性精神障碍N或N或N或N或N或严重疾病N或N或*N或*N或考虑药物的影响注：*一般是由于使用了多巴胺引起下降；NS：未进行研究T3临床变化低低T3是是NTIS最常最常见表现见表现体内体内35-40%T4经经1型脱碘型脱碘酶催化酶催化产生循产生循环中环中80-90%T3NTIS：1型脱碘型脱碘酶功能酶功能抑制抑制组织组织T4转化转化T3降低降低T3临床变化及意义临床变化及意义T3意义-预测死亡率监测113例入 ICU后1h T3、TSH及APACHE 评分，T3每降低10ng/dl（15.4nmol/L），死亡率增加40%281例扩张型心肌病患者，T3是1年后死亡的独立预测因素FT3的变化多数情况FT3降低Chopra 等发现：83%ESS FT3正常意义：维持正常甲状腺状态FT3意义-预测死亡率573例心脏病住院患者：血脂异常、年龄、左室射血分数、FT3是1年后死亡的最强预测因素32例急慢性呼衰患者入院1天时低FT3者，死亡率高200例血透患者平均随访42月，FT3是死亡独立预测因素rT3/T3意义-预测死亡率100例骨髓移植患者高rT3/T3移植后1月死亡的独立危险因素451例入ICU 1天时高rT3/T3，死亡率高T4临床变化及意义病 情 危 重病 情 加 重病情轻TT4正常TT4降低TT44ug/dL（51.48nmol/L）TT42ug/dL（25.74nmol/L）死亡率可达死亡率可达50%死亡率可达死亡率可达80%FT4临床变化及意义FT4因测定方法学问题，变化尚不确定可正常、降低或增高TSH临床变化及意义一般不低于0.05mIU/mLTSH增高多在疾病恢复期可正常、降低或增高五 诊 断NTIS诊断主要依据原发病的临床表现、严重程度、实验室检查和甲状腺激素变化情况 非甲状腺疾病时，机体因存在饥饿、慢性中-重症的消耗性疾病或急性中-重应激状态，血中甲状腺水平异常，在排除原发性或继发性甲状腺疾病和药物影响的前提下，可诊断为非甲状腺性病态综合征低T3综合征：存在引起低T3综合征的原发病因，TT3，FT3-，rT3，TSH和TT4-，FT4-，FT4指数增加，一般可诊断为低T3综合征。低T3综合征亦常见于老年人，可无急性重症并发症，原因未明低T3/T4综合征：严重的消耗性疾病病史，血TT3、TT4、FT3，FT4-，TSH-或正常低值，rT3-，TBG正常或正常低值，TRH兴奋试验正常或反应迟钝高T4综合征：有些疾病的急性期，TT4，FT4-，TT3正常，FT3正常低值或稍低于正常，血清rT3应疑为高T4综合征（老年女性常见，大多有服含碘药物史）鉴别诊断T4型甲亢：指TT4，而T3大致正常。主要见于既往过多暴露于碘的老年人，由于过度的碘摄入使腺体合成更多T4。高T4综合征时血清rT3升高，TSH正常原发性甲减：ESS时TSH被抑制，当TSH正常或轻度增高则要依据病情判断继发性甲减：血清皮质醇水平有助于明确诊断，ESS时增高，中枢性甲减时降低或处于正常值，必要时行TRH兴奋试验六 NTIS治疗主要在于治疗原发病饥饿状态下，T3水平下降，rT3水平24h内术后患者进行肠外营养可以完全预付NTIS无论使用T4或T3治疗，ICU危重患者补充甲状腺激素治疗NTIS均无显著效果心梗、心脏骤停、心肺转流术后，血清T4及T3水平急剧下降，使用T3治疗未获益充血性心衰，低T3水平预后不良，T3治疗可获益预 后重症患者血清T4水平与死亡率密切相关甲状腺素抑制程度与潜在NTIS严重程度相一致，甲状腺素水平受抑制越严重，预后越差用药1周以上，血清T4、TSH水平仍很低者死亡率特别高病情严重老年患者，血清IL-6升高，血清白蛋白水平降低更可能发生NTIS相关的甲状腺激素测定变化，死于急性疾病的可能性更大