恶性肠梗阻.ppt

恶性肠梗阻恶性肠梗阻治疗探讨治疗探讨恶性肠梗阻恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction,MBO）v广义概念:所有由恶性肿瘤（消化道和非消化道）引起的肠梗阻，以及广泛、多发、复杂的非恶性肿瘤所致的肠梗阻v特指概念：晚期癌症患者，尤其是腹部或盆腔肿瘤引起的肠梗阻，称为恶性肠梗阻w晚期结肠癌、直肠癌肠梗阻的发生率为10%30%w晚期妇科恶性肿瘤患者肠梗阻的发生率为5%51%,卵巢癌患者常见Krouse RS.Surgical management of malignant bowel obstruction.Surg Oncol Clin N Am,2004(13):479-490MBO病因分类病因分类癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)原发肿瘤(结肠梗阻常见)非癌性病因：3%48%手术、放疗 肠粘连、狭窄、腹内疝、粪便嵌顿流行病学流行病学肠梗阻约占外科急腹症的20%，是常见外科疾病肠梗阻的病因谱发生改变，肿瘤因素比重升高v1999年，英国Ellis等，粘连性肠梗阻40-60%肿瘤性肠梗阻 20%v近年来，我国结直肠癌发病率升高，肿瘤性肠梗阻所占比重已超过粘连性肠梗阻，占53.3%肿瘤性肠梗阻为机械性肠梗阻的首要病因肿瘤性肠梗阻为机械性肠梗阻的首要病因Ellis H,Moran BJ,Thompson JN,et al.Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery:a retrospective cohort study.Lancet.1999 May 1;353(9163):1476-80.Distension-Secretion-Motor恶性循环恶性循环梗阻肠道的“扩张分泌运动”活动引发了MBO一系列临床症状Ripamonti C et al.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer.Supportive Care Center 2001;9:22333结直肠癌发病率结直肠癌发病率WHO:每年新增结、直肠癌病例 945 000 例 死亡 492 000 例美国：93年新发病例数140 000 例 07年新发病例数153 760 例(增幅 9.8%)Weitz J,Koch M,Debus J,et al.Lancet.2005 Jan 8-14;365(9454):153-65.Colorectal cancer.发病率高平均生存期只有4-9月手术判断较困难(手术时机、手术方式）分期手术、造瘘手术增加了患者的痛苦非手术治疗手段贫乏，效果不理想患者生活质量差 针对这些临床难题有何进展针对这些临床难题有何进展？恶性肠梗阻现状恶性肠梗阻现状恶性肠梗阻治疗进展恶性肠梗阻治疗进展外科手术治疗外科手术治疗辅助手段（减压导管、支架等）辅助手段（减压导管、支架等）药物保守治疗药物保守治疗90年代，相继报道了一些新手术方式和技术在恶性肠梗阻治疗中的应用v左半结肠癌合并恶性梗阻行一期切除吻合术（左半结肠癌合并恶性梗阻行一期切除吻合术（Murray JJ，1991）v可扩张支架或减压导管应用（可扩张支架或减压导管应用（Dohmoto，1991）v微创外科、腹腔镜结直肠手术的发展（微创外科、腹腔镜结直肠手术的发展（Phillips EH，1992）这些新技术的发展，形成了现代外科肠梗阻的新的手术理念v对于可切除的肿瘤力争切除肿瘤，延长术后生存期v晚期不可切除的肿瘤缓解症状，改善生存质量手术理念的改变手术理念的改变恶性肠梗阻治疗的主要目的是缓解症状，改善生存质量；次要目的是延长生存时间手术的选择必须基于对患者利大于弊的基础上。对于那些不适于手术、无法手术或不希望手术治疗的患者应采用支持和姑息治疗外科手术在恶性肠梗阻治疗中的作用尚存争议v手术指征的掌握：非直接由肿瘤因素所致的恶性梗阻、多处梗阻、术后化疗v手术方式的选择：肠切除吻合术、造瘘术、旁路手术、胃造口术v急性左半结肠梗阻：一期切除吻合、术中是否行肠腔灌洗外科手术在恶性肠梗阻治疗中的争议外科手术在恶性肠梗阻治疗中的争议Blair SL等 63例腹腔广泛转移的恶性肠梗阻患者v术后并发症率44%v死亡率15%v1/3的患者可从手术治疗中获益，症状得到改善v结直肠癌较其他肿瘤引起的恶性肠梗阻生存期长Ann Surg Oncol.2001 Sep;8(8):632-7.Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer.Blair SL,Chu DZ,Schwarz RE.恶性肠梗阻手术治疗的效果恶性肠梗阻手术治疗的效果综合文献报道v恶性肠梗阻术后并发症率37-45%v死亡率12-29%v术后症状缓解率50-74%v再梗阻率24-38%恶性肠梗阻手术治疗的效果恶性肠梗阻手术治疗的效果恶性小肠梗阻的治疗恶性小肠梗阻的治疗恶性肠梗阻中，小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累最常见的引起恶性小肠梗阻的原发疾病为结直肠癌、妇科肿瘤和恶性黑色素瘤肿瘤复发引起的小肠梗阻（术后2年）较粘连性小肠梗阻出现更早（术后5年）治疗以缓解症状为主，对于可切除的机械性肠梗阻，手术可提高患者生存质量vAbbas等，回顾分析79例行探腹手术的恶性小肠梗阻患者1.手术并发症率35%，死亡率10%2.术后中位生存期5个月3.结直肠癌较其他病因所致恶性小肠梗阻生存期长Abbas SM,Merrie AE.Resection of peritoneal metastases causing malignant small bowel obstruction.World J Surg Oncol.2007 Oct 24;5(1):122Buechter，127例我院统计，近期493例合并梗阻54例（10.95%）以乙状结肠癌合并梗阻为最多以乙状结肠癌合并梗阻为最多结直肠癌致恶性肠梗阻分析结直肠癌致恶性肠梗阻分析乙状结肠39%降结肠 16%结肠脾区14%横结肠9%结肠肝曲2%盲肠和升结肠11%直肠9%24%盲肠和升结肠19%结肠肝曲11%横结肠9%降结肠7%乙状结肠30%结直肠癌的发病率逐年升高，10-30%会导致肠梗阻右半结肠可以行一期吻合，无争议左半结肠癌合并梗阻的手术方式v传统观念w一期切除吻合口漏发生率高（90年代之前，3-4.5%）w急诊手术主张行肿瘤切除+近端造瘘w或 仅行造瘘术v 缺点w患者需二期手术w晚期患者或一般情况差的患者往往无二期手术机会w患者术后护理不便，生活质量差结肠癌致恶性肠梗阻手术治疗进展结肠癌致恶性肠梗阻手术治疗进展Khot UP,Lang AW,Murali K,Parker MC.Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents.Br J Surg 2002;89:1096-1102vDudley 减压法：减压法：切除肿瘤肠减压灌洗一期吻合w肿瘤近侧插入螺纹管w末段回肠或阑尾根部插入1 根18F 的Foley 导管w术中持续灌洗，直到灌洗变清为止v全结肠灌洗：全结肠灌洗：w吻合后全肠道灌洗wFoley导管开放引流至肠功能恢复术中灌洗技术的发展，使一期吻合成为可能术中灌洗技术的发展，使一期吻合成为可能Dudley HAF,Radeliffe AG,McGreehan D.Br J Surg,1980,64(1):80-82.P.J.SITZLER,B.R.STEPHENSON,R.J.NICHOLLS.J.R.Coll.Surg.Edinb,43,August 1998,276-277.Hsu 等对134例左半结肠癌梗阻的病例行一期吻合，术后死亡率1.5%，吻合口漏发生率2.3%Lee等将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例比较，结果显示其一期切除吻合的吻合口瘘发生率无差异（5.2%vs 6.9%，P=0.77）Leiman报道，一期切除吻合术与分期手术比较，5年生存率有明显延长（分别为31.8%50%和7.7%21%）Villar等对63例急性左半结肠癌梗阻的病例行前瞻性非随机对照研究，认为术中灌洗、一期吻合是安全有效的方法结肠癌致恶性肠梗阻手术治疗进展结肠癌致恶性肠梗阻手术治疗进展应用支架或导管行术前减压后，再采用腹腔镜手术行肿瘤切除手术改变了此类肠梗阻的治疗模式随着微创外科的成熟和发展，腹腔镜手术已经在恶性肠梗阻的治疗中体现出了明显的优势腹腔镜手术的应用腹腔镜手术的应用Morino M,Bertello A,Garbarini A,et al.Malignant colonic obstruction managed by endoscop ic stent decomp ression followed by laparoscop ic resections.Surg Endosc,2002,16(10):1483-1487.补液 改善脱水、纠正电解质紊乱 过犹不及：可能导致胃肠道分泌量增加营养支持（TPN）适用于KPS评分50%预期生存时间2个月结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展气囊式胃肠减压导管的应用气囊式胃肠减压导管的应用经皮胃造瘘（PEG）经肛肠减压管结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展长期鼻胃管吸引长期鼻胃管吸引v鼻胃管引流是一种侵入性的不舒适的方法v目前只有当药物治疗无效或胃造口术无法进行时才考虑长期使用鼻胃管经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口(Percutaneus Endoscopic Gastrostomy,PEG)v对于小肠梗阻的姑息治疗来说，PEG是比鼻胃管和手术胃造口都优越的方法v可以控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展可扩张支架（SEMS)l 纤维结肠镜、X线 指引下l 96小时内梗阻缓解率为87-100%l 为一期手术（特别是微创手术）创造条件l 早期并发症：穿孔、出血 后期并发症：再梗阻、支架移位等结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展小肠吻合口的恶性肠梗阻支架治疗小肠吻合口的恶性肠梗阻支架治疗十二指肠恶性狭窄的支架治疗十二指肠恶性狭窄的支架治疗恶性横结肠梗阻恶性横结肠梗阻 乙结肠恶性狭窄乙结肠恶性狭窄生长抑素的应用生长抑素的应用v奥曲肽（Octreotide）是一种生长抑素的合成类似物，生长抑素广泛分布于神经系统和胃肠道v对胃肠道有甚为广泛的抑制作用w抑制胃酸分泌w抑制多种胃肠、胰腺激素如胃泌素、血管活性肠肽、促胰腺素、胰岛素和高血糖素等分泌w减少胰液中碳酸氢盐和酶的分泌w抑制肠道蠕动w减少内脏和门静脉血流w对神经内分泌肿瘤和实体瘤也有抑制作用结肠癌致恶性肠梗阻的药物治疗进展结肠癌致恶性肠梗阻的药物治疗进展Mulvihill SJ et.The effect of somatostatin on experimental intestinal obstruction.Ann Surg,1988,207:169-173.实验动物肠梗阻动物模型实验动物肠梗阻动物模型(closed loop ileal obstruction)A组：即刻给予生长抑素组 B组：6小时后给予生长抑素组 C组：对照组（生理盐水）肠腔容量K、Na丢失病理改变Octreotide通过降低恶性肠梗阻病人胃肠液的分泌量，减轻肠腔内肠液的潴留量，最终有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退，增加水电解质的吸收而调节胃肠