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2010ESC房颤治疗指南概要房颤治疗指南概要2010ESC房颤治疗指南房颤治疗指南主要更新内容主要更新内容n房颤的定义与分型房颤的定义与分型n房颤的临床评估房颤的临床评估n房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗n药物治疗药物治疗n导管消融治疗导管消融治疗n其他：上游治疗，合并特殊情况等其他：上游治疗，合并特殊情况等房颤定义 房颤是指规则有序的房颤是指规则有序的心房电活动丧失心房电活动丧失，代之以，代之以快速无序的颤动波快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。心室律（率）紊乱心室律（率）紊乱、心功能受损心功能受损和和心房附壁血心房附壁血栓形成栓形成是房颤病人的主要病理生理特点是房颤病人的主要病理生理特点 。6060岁以上的人群中，其发病率可高达岁以上的人群中，其发病率可高达6%6%以上以上房颤分型首发房颤：首次发现房颤患者首次发现房颤患者阵发性房颤：持续时间小于持续时间小于4848小时，可小时，可自行终止自行终止持续性房颤：持续时间大于持续时间大于7 7天天持久性房颤：持续时间大于持续时间大于1 1年年慢性房颤：患者已处于适应状态者患者已处于适应状态者沉默性房颤：脑血栓或其他原因住院而脑血栓或其他原因住院而发现，患者无明显症状者发现，患者无明显症状者房颤初诊及随访时的处理房颤初诊及随访时的处理建议建议证据证据诊断房颤需有明确的诊断房颤需有明确的ECG记录记录IB疑诊房颤，发生症状时及时行疑诊房颤，发生症状时及时行ECG检查检查IB推荐用推荐用EHRA分级评价房颤症状分级评价房颤症状IB仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病史，并作细致的体格检查史，并作细致的体格检查IC症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行超声心动图检查超声心动图检查IB接受接受AAD的患者，建议定期行的患者，建议定期行ECG检查检查ICEHRA房颤相关症状分级房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：不能从事任何日常活动级：不能从事任何日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会随访注意事项随访注意事项n危险因素是否发生了变化（如新发危险因素是否发生了变化（如新发DM、HTN等），是等），是否已具有抗凝指征否已具有抗凝指征n目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案n是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案剂量或更换治疗方案n在服用在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案永久性房颤，是否需要更换治疗方案n室率控制的疗效如何，目标心率是否实现室率控制的疗效如何，目标心率是否实现近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层卒中危险分层CHADS 2CHADS 2 计分计分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 11 11 11 12 2 危险因素 记分JAMA.2001:2864 抗凝管理 CHA2DS2VASC积分积分危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女性）（Sc）1总积分总积分9CHA2DS2VASC积分积分非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（主要危险因素（2分）分）临床相关的非主要危险因素临床相关的非主要危险因素（1分）分）卒中卒中/TIA/全身栓塞史全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF/中重度中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因素CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药口服抗凝药HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查AAD治疗原则治疗原则u治疗的目的在于减轻房颤相关症状治疗的目的在于减轻房颤相关症状uAAD维持窦性心律的效果有限维持窦性心律的效果有限u抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）（而不是消除房颤）u一种一种AAD无效时可换用其他无效时可换用其他AADu药物的促心律失常效应和心外不良反应常见药物的促心律失常效应和心外不良反应常见u同同疗效疗效相比，更应重视相比，更应重视AAD应用的应用的安全性安全性房颤节律心室率控制管理1、药物转律-重要-一线治疗 首选 氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔 药物转律急性期转律治疗具体选择1 1、无器质性心脏病者、无器质性心脏病者 普罗帕酮：普罗帕酮：2mg/kg,10-20min 2mg/kg,10-20min 静推静推 氟卡尼：氟卡尼：2mg/kg,2mg/kg,大于大于10min10min静推注静推注2 2、存在器质性心脏病，首选胺碘酮、存在器质性心脏病，首选胺碘酮3 3、无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普、无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮可顿服罗帕酮可顿服 有效又安全有效又安全4 4、存在器质性心脏病不合并低血压，可选择伊布、存在器质性心脏病不合并低血压，可选择伊布利特利特1mg/kg,1mg/kg,大于大于10min10min静推注静推注决奈达龙：指南建议决奈达龙：指南建议u房颤节律控制房颤节律控制IA类适应证用药类适应证用药u适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者级的房颤患者u合并合并NYHA III-IV级或不稳定的级或不稳定的NYHA II级的房级的房颤患者，不宜服用决奈达龙颤患者，不宜服用决奈达龙u对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料心室率控制策略心室率控制策略NEJM,2010,362:1363永久性房颤 HR80bpmHR110bpm12 导联ECG一般室率控制严格室率控制HR80bpm 12 导联ECG或HR110bpm 活动时心室率控制策略心室率控制策略心室率控制心室率控制无症状或症状可耐受无症状或症状可耐受宽松的室率控制策略宽松的室率控制策略有明显症状有明显症状严格的室率控制策略严格的室率控制策略体力活动时心率过快体力活动时心率过快应行运动试验应行运动试验定期定期HolterAF的药物治疗策略的药物治疗策略建议建议分类分类等级等级消融术前或术中记录到的典型房扑消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并合并HF，药物不能控制症状，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制，心室率控制无效时可在无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续有症状的长程持续AF，若，若AAD无效无效IIbC导管消融：适应证在逐渐放宽导管消融：适应证在逐渐放宽2010ESC2010ESC指南指南导管消融适应证逐步放宽导管消融适应证逐步放宽房颤导管消融术后华法林应用房颤导管消融术后华法林应用2007年年HRS/EHRA/ECAS共识共识房颤导管消融术后服用华法林至少房颤导管消融术后服用华法林至少2月月根据根据CHADS2积分决定术后是否长期服用华法林积分决定术后是否长期服用华法林不建议不建议CHADS2积分积分2者术后停用华法林者术后停用华法林2010年年ESC房颤治疗指南房颤治疗指南术后华法林起效前应用术后华法林起效前应用UFH或或LMWH过渡过渡消融术后应用华法林至少消融术后应用华法林至少3月（月（IIa）CHA2DS2-VASc2，术后不服用华法林（，术后不服用华法林（IIa）谢谢！谢谢！
