结肠及淋巴结组织胞浆菌病1例并文献复习.docx

结肠及淋巴结组织胞浆菌病1例并文献复习王曼，程书亚，刘富金（海南省人民医院/海南医学院附属海南医院病理科，海口570311）王曼和程书亚对本文有同等贡献E摘要组织胞浆菌（Histoplasmosis,HP）是一种致病真菌，免疫功能正常及低F患者均可罹患该菌感染。其临床表现多样,常与其他疾病混治。为提高临床及病理医师对该病的认识，减少其漏诊及误诊的发生,现对我院最近诊治的1例结肠及淋巴结组织胞浆菌病进行病理分析，并复习相关文献。关键词组织胞浆菌病；真菌感染：中图分类号R519.8文献标识码A文章标号第一作者：王曼（1996年）女，学士，住院医师，主要研究方向：病理诊断程书亚（1990年），女，研究生，主治医师，主要研究方向：头颈部及消化道肿瘤通讯作者：刘富金（1975年），男，研究生，副主任医师，主要研究方向：病理诊断（E-mail：）收稿H期2022-07-04Histoplasmosisofcolonandlymphnode：ACaseReportandLiteratureReviewManWang,Shu-yaCheng,Fu-jinLiuDepartmentofpathology,HainanGeneralHospital/HainanAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou570311,ChinaCorrespondingauthor：Fu-jinLiu（E-mail：）AbstractHistoplasmosis（HP）isadisease-causingfungus,whichcaninfectpatientswithnormalorlowimmuneclinicalmanifestationsarevariedandoftenConfusedwithotherordertoimprovetheclinicanandpathologist'sunderstandingofthedisease,andreducetheoccurrenceofmisseddiagnosisandmisdiagnosis,acaseofHPwasanalyzedinourhospitalrecentlywhichwasinbothcolonandlymphnodes,andtherelevantliteraturewerereviewed.Keywords:Histoplasmosis;Fungalinfections组织胞浆菌病（Histoplasmosis,HP）是由双相型组织胞浆菌引起的一种系统性疾病，可侵犯肺、肝、脾、肠及淋巴结等单核吞噬细胞系统，由SanIUCI在1906年首次发现，并将其归属于荚膜杆菌（H.capsulatum）l组织胞浆菌在活动性感染期间增殖，并可在临床隐匿性感染期间持续存在，且具有在体内重新激活的能力。本病发病率低，主要分布在美国密西西比河和俄亥俄河流域，在我国十分罕见，临床诊断困难。本文报道1例发生于结肠及淋巴结的组织胞浆菌病。1、病例资料患者，男性，69岁，2022年3月因上腹部疼痛4个月入院，上腹部压痛，无反跳痛、放射痛及牵涉痛，无腹胀、无恶心、呕吐，无寒战、发热，既往无基础疾病，查体体温36.6,血压12ImnIHg57mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，双肺未见异常，MUrPhy's征（一），肝、脾肋下未触及。在外院检查电子肠镜：结直肠多发性息肉。PET/CT提示：考虑胃（贲门）恶性肿瘤合并小弯侧、腹膜后、肝门、腹主动脉两旁、腹膜后淋巴结转移；胸10、胸11肋间隙水平脊柱右侧旁转移结节。临床考虑胃痛或转移癌收入我院胃肠外科，给予结肠息肉、第8组淋巴结活检及腹水行脱落细胞学培养。2、结果肠镜：升结肠和横结肠可见3枚及2枚大小约0.3CmXO.3CIn无蒂息肉，肠粘膜充血水肿,可见散在点片状糜烂。（图1、图2）.图1升结肠示充血水肿，可见散在片状糜烂和小息肉图2横结肠示0.3CnIXo.3Cnl息肉样隆起。FigureITheascendingcolonshowshyperemiaandedema,scatteredSheeterosionandsmallpolyps.Figure 2 Thetransversecolonshowsapolypoidbulgeof0.3cm×0.3cm.巨检：结肠息肉示灰白组织两粒，直径不足0.Icm-0.Icm×0.Icm×0.1cm,质软。淋巴结示结节一枚，大小2cmX1.7cmX1.4cm,切面灰白，质软。方法：活检标本经4%中性甲醛溶液室温固定12h,常规脱水，石蜡包埋，4m切片，行苏木素-伊红（HE）染色、PAS（过碘酸染色）、PAM（六氨银染色）及光镜观察。光镜：结肠息肉200倍镜下黏膜隐窝腺体间距增宽，间质内淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润（图3）o淋巴结200倍镜下淋巴结结构破坏，被大量纤维母细胞、多核巨细胞及上皮样细胞取代（图4）。结肠息肉及淋巴结400镜下可见大量散在及成簇的真菌抱子，也子中央可见一个蓝色小点（图5及图6）。结肠息肉及淋巴结IOoO倍镜下酵母型真菌胞子，抱子呈圆形或卵圆形，由于切片原因，部分完全呈透明状，部分狗子中央呈淡蓝色，周边为透明区（图7及图8）。PAS染色呈红色（图9）,PAM染色呈棕黑色（图10）.病理报告示结肠息肉及淋巴结均为组织胞浆菌感染。图3结肠息肉内黏膜隐窝腺体间距增宽，间质内淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润（HEX200）；图4淋巴结结构破坏，被大量纤维母细胞、多核巨细胞及上皮样细胞取代（HE×200）；图5结肠息肉固有间质及腺上皮内见大量散在及成簇的真菌也子（HEX400）；图6淋巴结内见大量散在及成簇的真菌狗子（HEX400）；图7结肠息肉内酵母型真菌抱子（图3放大，油镜XlOO0）；图8淋巴结内酵母型真菌抱子（图4放大，油镜义1000）；图9组织胞浆菌PAS染色呈红色（油镜XloOO）；图10组织胞浆菌PAM染色呈棕黑色（油镜X1000）Figure 3 Thespacingoftheglandsin(hemucosalcryptofcolonpolypswidened,andtheinfiltrationoflymphocytes,eosinophilsandneutrophilswereintheinterstitium(HE×200).Figure 4 1.ymphnodestructurewasdestroyedandreplacedbyanumberoffibroblasts,multinucleatedgiantcellsandepithelioidcells(HE×200).Figure 5 Alargenumberofscatteredandclusteredfungalsporeswereobservedintheinherentstromaandglandularepitheliumofcolonpolyps(HE×400).Figure 6 Alargenumberofscatteredandclusteredfungalsporeswereobservedinthelymphnodes(HE×400).Figure 7 Yeastfungalsporesincolonpolyps(Figure3magnification,oillens×1000).Figure 8 Yeastfungalsporesinlymphnodes(Figure4magnification,oillens×1000).Figure 9 HPwasstainedredwithPAS(oillens×1000).Figure 10 HPwasstainedbrown-blackwithPAM（oillens×1000）.腹水行脱落细胞学及细胞块病理检查示：少量间皮细胞及组织细胞，未见明显恶性肿瘤细胞，特殊染色未见有真菌。临床给予常规营养输液治疗、卧床休息和支持疗法,病人恢复良好，给予出院。3、讨论组织胞浆菌病常发生在免疫缺陷或者接受免疫抑制剂治疗的患者。Drak等通过对202例组织胞浆菌病进行分析表明82.7%的患者为HIV阳性，9.3%的患者接受了免疫抑制剂的治疗，只有8%的患者免疫力正常。本例患者为中老年男性，既往体健，无免疫系统缺陷，无肺基础疾病，无长期使用激素或免疫抑制剂，证实了组织胞浆菌病可发生于免疫力正常人群。但患者家中有饲养鸡鸭等禽类，这可能是导致组织胞浆菌感染的主要原因。组织胞浆菌病可发生于结肠、小肠、肺、肝及骨髓等部位，因此，同一病人可能会累及肺、胃肠道、肝或淋巴结等各种器官。据相关研究显示消化道确诊患者中结肠占70%,为肠道最常发生的部位。因HP感染临床表现更杂多样，缺乏特异性，因此早期诊断困难，容易误诊或漏诊。本例病人消瘦，主要症状为上腹部疼痛，腹膜淋巴结有肿大，临床少见，被误诊为腹膜内肿瘤，最终经活检证实为组织胞浆菌感染。3.1、诊断组织胞浆菌的诊断方法有很多，包括显微镜直接观察、真菌培养、抗原检测、抗体检测及分子生物学检测，常用的方法为细胞学、组织学检查和真菌培养，对免疫功能低下患者的敏感性分别为65%和80%.。真菌培养耗时较长，抗体检测存在一定的假阳性与假阴性，二代测序费用昂贵，因此病理诊断具有其重要的诊断价值，尤其是细胞病理学和组织病理学可以在短时间内提供诊断结果，帮助、指导临床医生面对需要及时治疗的潜在致命感染。组织胞浆菌感染的所有阳性标本中均有中度至显著程度的淋巴细胞和组织细胞炎症反应，部分病例存在上皮样细胞及肉芽肿反应，均可见淡嗜碱性酵母细胞样胞子，抱子呈圆形或卵圆形，直径26m,电子中央呈淡蓝色，周边为透明区，形态类似于荚膜，PAS染色菌壁呈红色环状，PAM染色则菌壁呈棕黑色。3.2、 鉴别诊断内脏利什曼病：利什曼小体在组织细胞胞质内为小的(直径12m)嗜碱性病体，组织切片行GiCInSa染色示利什曼原虫呈椭圆形或圆形，长2.124.20m,宽1.422.84m,周围有细胞膜包绕，着淡蓝色的胞浆内有1个紫红色的核及1个动基体，动基体呈深蓝色。马内菲青霉菌病:镜下为具有特征性的帚状枝及抱子囊。37。C时为酵母相,生长缓慢,形态与荚膜组织胞浆菌相似，但与荚膜组织胞浆菌芽抱繁殖不同，马内菲青霉菌为分裂繁殖，分裂前为腊肠状，菌体中部有横隔。菌体常堆积成桑根状。念珠菌病：大小25um,圆形或椭圆形，壁薄，有长且直的假菌丝，有分隔，可有分支。HE染色芽抱子和假菌丝呈淡蓝色，PAS染色呈品红色，银染呈黑色。3.3、 治疗该病发病率较低,临床表现形式多样,病情轻重不一,大多数组织胞浆菌病一般不需药物治疗,常能自愈。轻型患者可以用酮康嗖及伊曲康噗，病情较重者常用药物为两性霉素B,以lmg/d开始逐渐或较快地增至最高剂量50mgd(0.5-lmg/kg),加入250-500ml5%葡萄糖液中,每周用3次"°1°3. 3、结语HP感染发病率低，常发生在美洲和非洲，散发于东南亚，在我国十分罕见。组织病理检查查见真菌狗子是确诊的主要方法，PAS染色菌壁呈红色环状，PAM染色菌壁呈棕黑色。需要与利什曼小体、马内菲青霉菌及念珠菌相鉴别。该病一般不需药物治疗,常能自愈。参考文献1 AnaBelCnAradz,PadmasayeePapineni.tDisClinNorthAm2021,35(2):471-491.doi:10.1Ol6j.idc.2021.03.011.2 MittalJ,PonceMG,GendlinaI,etal.HistoplasmaCapsulatum:Mechanisms