泄泻病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

泄泻病证的定义鉴别诊断辨证论治泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。泄与泻在病情上有一定区别，粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻，然近代多泄、泻并称，统称为泄泻。泄泻是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季较为多见。中医药治疗本病有较好的疗效。内经称本病证为“鹫澹”、“飨泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且对本病的病机有较全面的论述，如素问生气通天论篇曰：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”素问阴阳应象大论篇曰：“清气在下，则生飨泄。”“湿胜则濡泻。”素问举痛论篇曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”素问至真要大论篇曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”说明风、寒、热、湿均可引起泄泻。素问太阴阳明论篇指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之，阴受之则人五脏，下为飨泄。”素问举痛论篇指出：“怒则气逆，甚则呕血及飨泄。”说明饮食、起居、情志失宜，亦可发生泄泻。另外素问脉要精微论篇曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”素问脏气法时论篇曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飨泄食不化。”素问宣明五气篇谓：“五气所病，大肠小肠为泄。”说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关。内经关于泄泻的理论体系，为后世奠定了基础。张仲景将泄泻和痢疾统称为下利。金匮要略呕吐秽下利病脉证治中将本病分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型，并且提出了具体的证治。如“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”“气利，诃梨勒散主之。”指出了虚寒下利的症状，以及治疗当遵温阳和固涩二法。又说：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”“下利澹语，有燥屎也，小承气汤主之。”提出对实热积滞所致的下利，采取攻下通便法，即所谓“通因通用”法。篇中还对湿邪内盛，阻滞气机，不得宣畅，水气并下而致“下利气者”，提出“当利其小便”，以分利肠中湿邪，即所谓“急开支河”之法。张仲景为后世泄泻的辨证论治奠定了基础。三因极一病证方论泄泻叙论从三因学说角度全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。景岳全书泄泻说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”并分别列出了利水方剂。医宗必读泄泻在总结前人治泄经验的基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。.本病可见于西医学中的多种疾病，如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等，当这些疾病出现泄泻的表现时，均可参考本节辨证论治。应注意的是本病与西医腹泻的含义不完全相同。【病因病机】致泻的病因是多方面的，主要有感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰等等。这些病因导致脾虚湿盛,脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。1 .感受外邪引起泄泻的外邪以暑、湿、寒、热较为常见,其中又以感受湿邪致泄者最多。脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻，故有“湿多成五泄”之说。寒邪和暑热之邪，虽然除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接损伤脾胃肠，使其功能障碍,但若引起泄泻，必夹湿邪才能为患，即所谓“无湿不成泄”，故杂病源流犀烛泄泻源流说：“湿盛则飨泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”2 .饮食所伤或饮食过量，停滞肠胃；或恣食肥甘，湿热内生；或过食生冷，寒邪伤中；或误食腐馍不洁，食伤脾胃肠，化生食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，清浊不分，而发生泄泻。正如景岳全书，泄泻所说：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”3 .情志失调烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运,升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土，引起脾失健运，升降失调，清浊不分，而成泄泻。故景岳全书泄泻曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”4 .脾胃虚弱长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃肠虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，也不能运化精微，反聚水成湿，积谷为滞，致脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。如景岳全书泄泻曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”5 .命门火衰，命门之火，助脾胃之运化以腐熟水谷。若年老体弱，肾气不足；或久病之后，肾阳受损；或房室无度,命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。且肾为胃之关，主司二便，若肾气不足，关门不利，则可发生大便滑泄、洞泄。如景岳全书泄泻曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”泄泻的病因有外感、内伤之分，外感之中湿邪最为重要，脾恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，形成泄泻，其他诸多外邪只有与湿邪相兼，方能致泻。内伤当中脾虚最为关键，泄泻的病位在脾胃肠，大小肠的分清别浊和传导变化功能可以用脾胃的运化和升清降浊功能来概括，脾胃为泄泻之本，脾主运化水湿，脾胃当中又以脾为主，脾病脾虚，健运失职,清气不升，清浊不分，自可成泻，其他诸如寒、热、湿、食等内、外之邪，以及肝肾等脏腑所致的泄泻，都只有在伤脾的基础上，导致脾失健运时才能引起泄泻。同时，在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿之间常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果。本病的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分。脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素。【临床表现】泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀;或便次不多，但粪质清稀，甚至如水状；或大便清薄，完谷不化，便中无脓血。泄泻之量或多或少，泄泻之势或缓或急。常兼有脱腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。起病或缓或急，常有反复发作史。常由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，劳倦，脏腑功能失调等诱发或加重。【诊断】1 .具有大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样的临床特征。其中以粪质清稀为必备条件。2 .常兼有脱腹不适，腹胀腹痛肠鸣，食少纳呆，小便不利等症状。3 .起病或缓或急，常有反复发作史。常因外感寒热湿邪,内伤饮食情志，劳倦，脏腑，功能失调等诱发或加重。4 .大便常规、大便细菌培养、结肠X线及内窥镜等检查有助于诊断和鉴别诊断。5 .需除外其他病证中出现的泄泻症状。【鉴别诊断】1 .痢疾两者均系大便次数增多，粪质稀薄的病证。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为主症，而泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，其大便中无脓血，也无里急后重，腹痛也或有或无。2 .霍乱霍乱是一种卒然起病，剧烈上吐下泻，吐泻并作的病证。泄泻与霍乱相比，同有大便清稀如水的症状，故需鉴别。霍乱的发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时常先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或如米泊,常伴恶寒发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦,或发生转筋，腹中绞痛，若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻只以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主症，一般起病不急骤，泻水量不大，无米滑水样便，津伤较轻，无危证。【辨证论治】辨证要点1 .辨寒热虚实粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，肠鸣，畏寒喜温，常因饮食生冷而诱发者，多属寒证；粪便黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，常因进食辛辣燥热食物而诱发者，多属热证；病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍进油腻或饮食稍多即泻者，多属虚证；起病急，病程短，皖腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减,泻下物臭秽者，多属实证。.2 .辨泻下物大便清稀，或如水样，泻物腥秽者，多属寒湿之证；大便稀澹，其色黄褐，泻物臭秽者，多系湿热之证;大便溥垢，完谷不化，臭如败卵，多为伤食之证。3 .辨轻重缓急泄泻而饮食如常为轻证；泄泻而不能食，消瘦，或暴泻无度，或久泄滑脱不禁为重证；急性起病，病程短为急性泄泻；病程长，病势缓为慢性泄泻。4 .辨脾、肝、肾稍有饮食不慎或劳倦过度泄泻即作或复发，食后院闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，多属病在脾；泄泻反复不愈，每因情志因素使泄泻发作或加重，腹痛肠鸣即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷者，多属病在肝；五更泄泻，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多属病在肾。治疗原则根据泄泻脾虚湿盛，脾失健运的病机特点，治疗应以运脾祛湿为原则。急性泄泻以湿盛为主，重用祛湿，辅以健脾，再依寒湿、湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。兼夹表邪、暑邪、食滞者，又应分别佐以疏表、清暑、消导之剂。慢性泄泻以脾虚为主，当予运脾补虚，辅以祛湿，并根据不同证候，分别施以益气健脾升提，温肾健脾，抑肝扶脾之法，久泻不止者，尚宜固涩。同时还应注意急性泄泻不可骤用补涩，以免闭留邪气；慢性泄泻不可分利太过，以防耗其津气；清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，以免助湿。若病情处于寒热虚实兼夹或互相转化时，当随证而施治。分证论治急性泄泻 寒湿泄泻症状：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，皖闷食少，苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛,苔薄白，脉浮。治法：芳香化湿，解表散寒。方药：蕾香正气散。方中蕾香解表散寒，芳香化湿，白术、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿，厚朴、大腹皮理气除满，紫苏、白芷解表散寒，桔梗宣肺以化湿。若表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风,或用荆防败毒散；若湿邪偏重，或寒湿在里，腹胀肠鸣，小便不利，苔白厚腻，可用胃苓汤健脾燥湿，化气利湿；若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。 湿热泄泻症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，或身热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清肠利湿。方药：葛根黄苓黄连汤。该方是治疗湿热泄泻的常用方剂。方中葛根解肌清热，煨用能升清止泻，黄苓、黄连苦寒清热燥湿，甘草甘缓和中。若热偏重，可加金银花、马齿范以增清热解毒之力；若湿偏重，症见胸脱满闷，口不渴，苔微黄厚腻者，可加蔗饮仁、厚朴、茯苓、泽泻、车前仁以增清热利湿之力；夹食者可加神曲、山楂、麦芽；如有发热头痛，脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷；如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，为暑湿侵袭，表里同病，可用新加香雷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。 伤食泄泻症状：泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物，脱腹胀满,腹痛肠鸣，泻后痛减，暧腐酸臭，不思饮食，苔垢浊或厚腻,脉滑。治法：消食导滞。方药：保和丸。方中神曲、山楂、莱腋子消食和胃，半夏、陈皮和胃降逆,茯苓健脾祛湿，连翘清热散结。若食滞较重，脱腹胀满，泻而不畅者，可因势利导，据通因通用的原则，可加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸，推荡积滞，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。慢性泄泻 脾虚泄泻症状：因稍进油腻食物或饮食稍多，大便次数即明显增多而发生泄泻，伴有不消化食物，大便时泻时澹，迁延反复，饮食减少，食后脱闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。治法：健脾益气，和胃渗湿。方药：参苓白术散。方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、慧松仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰，阴寒内盛，症见腹中冷痛，喜温喜