佛山市医疗保障事业发展“十四五”规划.docx

佛山市医疗保障事业发展十四五规划目录第一部分规划背景4一、“十三五"期间医疗保障事业发展取得的重要进展4二、"十四五"期间医疗保障事业发展形势10第二部分总体要求11一、指导思想11二、基本原则11三、发展目标13四、关键才留示14第三部分主要任务16一、优化完善多层次医疗保障制度体系16二、建立健全医疗保障协同治理体系22三、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系25四、健全严密有力的医疗保障监督管理体系29五、助力打造一流营商环境和健康湾区建设33第四部分保障措施35一、坚持党的领导35二、规范垂直管理体制36三、加强能力建设36四、落实财政保障37五、强化组织实施37六、营造良好氛围37医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十九届五中全会将民生福祉达到新水平"作为"十四五"时期经济社会发展主要目标之一，提出健全多层次社会保障体系的重大彳王务。习近平总书记指出,要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。“十四五"时期,是我国由全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的关键时期,也是佛山争当地级市高质量发展领头羊的重要时期。为推动全市十四五"时期医疗保障工作进一步适应新发展要求、贯彻新发展理念、构建新发展格局，实现全市医疗保障事业高质量发展,依据健康中国2030"规划纲要中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见"十四五"全民医疗保障规划广东省深化医疗保障制度改革若干措施广东省“十四五"时期医疗保障事业高质量发展实施方案佛山市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要，制定本规划。第一部分规划背景一、“十三五期间医疗保障事业发展取得的重要进展"十三五”期间，我市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九大及历次全会精神,认真贯彻省委"1+1+9”决策部署和市委、市政府及国家医保局、省医保局工作部署,开拓创新，锐意进取,在机构改革、构建多层次医疗保障体系、疾病诊断相关分组付费（DRG付费）改革、药品和医用耗材供应链改革等方面取得明显成效,为"十四五时期医疗保障事业高质量发展奠定了良好基础。（一）率先建立“城乡一体化”基本医疗保险制度。2017年，我市整合城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、基金管理、经办管理,在省内较早建立起城乡T本化基本医疗保险制度，所有参保人享受同等的基础+大病"医疗保险待遇。2019年推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。2020年全市基本医疗保险参保人数596.4万，其中职工362.3万、居民234.1万，参保率稳定在98%以上。（二）医保基金运行平稳安全可控。严格按照"以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，做好基金预算编制工作。2020年医保基金收入159.8亿元、支出145.8亿元，当期结余14亿元。20162020年医保基金累计收入728.39亿元、支出629.68亿元,历年累计结余229.6亿元,可支付18个月。医保基金筹资水平与我市经济社会发展水平相适应，收支结余情况符合安全可控要求。（三）稳步提升基本医疗保险待遇水平。2020年基本医疗保险政策内报销比例分别为住院87.8%、普通门诊67.77%、门诊特定病种和慢性病种81.87%、家庭病床94.88%。基本医保年度最高支付限额30万元。大病保险报销比例最高达90%,年度最高支付限额40万元，特困供养人员及最低生活保障对象无年度最高支付限额。（四）成功搭建“基本医疗保险+大病保险+商业补充医疗保险+医疗救助”多层次医疗保障制度体系。2019年年底，按照"政府指导、商业运作、自愿参保的方式和“三不两无一涵盖"1原则，推出普惠型商业补充医疗保险"平安佛医保"。截至2020年年底,参保人次共175万，人均赔付2.19万元，最高赔付43.18万元，平均减负率超36.7%o2020年出台佛山市医疗救助办法，强化市级统筹，将医疗救助和基本医疗保险紧密衔接，给予全市孤J坏口事实无人抚养儿童与特困供养人员同等的医疗救助待遇，无年度救助限额。在全国率先将国家罕见病目录121个病种全部纳入救助范围。（五）积极探索“复合式”医保支付方式改革。基本建成以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年对所有开展住院业务的定点医疗机构实行DRG付费改革。2019年我市成为广东省唯一入选DRG付费改革国家试点的城市。2020年被国家医保局评为“进度优秀"和"经办管理较完善"试点城市。2020年度DRG付费清算结果显示:111家定点医疗机构中有99家实现医保基金结余留用,比例达到89.2%,结余留用金额4.12亿元。（六）大力推进药品和医用耗材供应链改革。2018年我市出台佛山市公立医疗机构药品和医用耗材集中采购试行办法，组织全市公立医疗机构通过药品和医用耗材阳光集中采购管理服务平台（以下简称阳光平台）进行药品和医用耗材采购，推动降氐采购价格。2019年，积极部署开展国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。先后落实3批国家组织药品集采任务,涉及采购资金2.21亿元，为全市公立医疗机构节省采购资金约5.3亿元。2020年佛山市医保局与广州市医保局建立广佛跨区域药品集团采购联盟，发挥两地规模效应,进一步促进降低药价。2019、2020年我市公立医疗机构药品和医用耗材采购资金202.19亿元通过实施药品和医用耗材供应链改革共为医疗机构节省采购资金26亿元。（七）探索国家谈判药品“双通道”保障模式。2018年在全省率先探索国家谈判药品医疗机构和定点零售药店"双通道"保障模式，拓宽门特门慢患者购药用药渠道,推动国谈药落地。截至2020年年底,公开遴选双通道"定点零售药店4家，确定双通道外购药品清单品种56种。“十三五”期间,共有24,918人次通过“双通道药店购药，购药金额2.2亿元，其中医保基金支付1.7亿元。（八）稳步推进公立医疗机构医疗服务价格改革。2017年，我市实施公立医疗机构取消药品和医用耗材加成改革,同步优化调整医疗服务价格。2017、2018年共对3590个医疗服务项目价格进行调整，重点提高体现技术劳务价值的诊查、护理、床位、手术、中医类医疗服务项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验项目价格。2020年10月，对5个综合医疗服务类、92个中医诊疗类项目及14个6岁以下儿童基本医疗服务项目价格进行调升,进一步落实价格补偿政策和扶持中医药发展。（九）不断提升医保经办管理服务水平。规范经力管理服务大厅和窗口建设，依托标准化、信息化手段不断提升管理服务水平和群众办事便利性。2020年,大幅取消生育津贴申领等业务的证明材料,将基本医疗保险待遇申领业务办理时限由60个工作日缩减至30个自然日。规范定点医药机构协议管理，完善日常驻点巡查、重点稽核、年度考评等工作机制，2020年年底全市共有定点医疗机构589家、零售药店3219家。研发建设社会保险综合信息系统核心业务系统,实现医保"一站式”结算。积极推进异地就医直接结算和医保公共服务信息共享，2020年底异地联网结算医疗机构97家。（十）初步建立医保基金监管体系。市医保局先后出台佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）等13份制度文件,推动医保法制建设走在全省前列。大力开展基金安全集中宣传月活动和形式多样的普法宣传及警示教育,营造维护基金安全社会共治氛围。通过强化日常监管、密切部门协作、动员社会监督以及省、市两级飞行检查和多个专项行动，保持打击欺诈骗保高压态势。2019、2020年共查处违法违规定点医药机构570家依法解除服务协议116家追回医保基金、处违约金及罚款共计1912.93万元。（十一）新冠肺炎疫情应对及时有效。切实贯彻国家医保局"两个确保"2和省医保局有关要求，将患者治疗、核酸检测和疫苗接种费用按规定纳入医保支付范围，推动实现"早发现、早报告、早隔离、早治疗"，医保基金支付共2.19亿元。支持长处方和“互联网+"医保服务，多措并举保障群众就医购药。全力支持复工复产。对全市企业2020年2-6月基本医疗保险的单位缴费实行减半征收,为企业减负超过14亿元；对受疫情影响无法按时缴纳基本医疗保险费用的企业，允许延期补缴至2020年12月底，免收滞纳金，不影响参保人的待遇享受。（十二）基本建立起统一的医保行政管理体制。佛山市医疗保障局于2019年2月成立，将医疗保险、生育保险、医疗救助,药品、医用耗材招标采购和医疗服务项目价格管理等职能集于一体，建立起统一的医疗保障行政管理体制，突出"高标准起步、高质量发展、高水平民生"目标，创造性提出两保两建两创新"3发展思路，为深化医保制度改革、提高医保管理服务效率、强化"三医联动”提供了有力的组织保障。市医保局在各区设分局作为派出机构，尚未设立直属的经办机构,医疗保障经办工作仍由市、区两级社保基金管理部门承担。1"三不两无一涵盖"：即不排除高龄老人、不排除已患病人群（含重大疾病患者）、不排除既往症的任何病种，无等待期、无医保目录限制，保障范围涵盖住院、门诊特定病种和25种恶性肿瘤自费药。2"两个确保"：2020年国家医保局为全国医保系统应对新冠疫情提出的总要求："确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治"。3"两保两建两创新"："两保"：一是保障全市人民医疗保障待遇高度稳定与持续提升。二是保障重点人群（长期卧床慢性病患者+失能失智人员+老年人+残疾人）医养康养服务需求得到较好满足。"两建"：一是建立以促进健康为导向的多层次医疗保障机制。二是建立以政府资源和医保基金为引导、社会资源良性介入的多元化民生保障机制。"两创新"：一是创新"基本医疗保险+大病医疗保险+商业补充医疗保险+慈善捐赠+医疗互助+医疗救助”高度衔接的医疗保障模式。二是创新多部门资源高效整合，同向发力、同向考核、相向而行的重点人群“医养康护"四位T保障服务模式。"两保两建两创新”是一个完整的体系，其中“两保"是目标，"两建"是手段，“两创新”是突破点。二、“十四五期间医疗保障事业发展形势（一）发展机遇。一是党中央、国务院高度重视医疗保障工作。习近平总书记指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见等重要文件的出台,为医保事业改革发展作了全面系统的顶层设计，明确了发展方向和目标。二是医保事业改革发展日益受到全社会的重棚口支持。随着医保部门的设立，新时代医保改革红利加速释放，降药价、减负担、化风险、优服务”成为人民群众对医保发展的共同期许。医疗保障在推动经济社会协同发展、营造一流营商环境方面的重要作用日益凸显。三是信息技术为医保事业改革发展提供了强大助力。5G、人工智能、大数据、"互联网+"、区块链等信息技术不断发展，为医保治理提供了更多工具，不断促进医保管理方式W服务方式的改革创新。（二）主要挑战。一是医保资源有限和需求不断增长的挑战。参保扩面空间有限，基金收入难以大幅增长；人民群众医疗保障需求日趋多样化，提升待遇的诉求日益增强；老龄化程度加深，慢性病费用负担加重,医疗费用刚性支出持续增长；后疫情时代，医保、医疗、医药、公共卫生联动改革，政策和管理协同需求突显。二是医保基金精细化管理的挑战。医药服务供给侧改革、医保支付方式改革和医保协议管理需进一步深化;医保支付方式对医疗服务领域的激励约束作用尚未得到有效发挥，医疗机构控制成本的内生动力仍然不足；基金监管形势依然严峻,不规范使用医保基金行为不同程度存在，基金运行风险不容忽视。三是医保服务能力提升