2023年医院质量改进实施方案1.docx

2023年医院质量改进实施方案1为了体现以“病人为中心”的优质护理服务理念，全面提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的，特制定本方案。一、成立护理质量管理委员会和护理质量管理小组。成立由分管院长、护理部主任、护士长为主组成的护理质量管理委员会，护理质量实行护理部主任、护士长二级管理，各级护理质量管理组织通过定期、不定期的护理质量监控检查，保证护理质量。护理部护理质量控制小组由护理部和各科护士长组成护理质量管理系统，分为4个小组，小组成员及管理分工详见附表（附件1）,护理部主任随机跟踪各护理质量管理小组参加质量管理小组质量考核工作，并对护理质控工作予以管理指导。二、护理部护理质量工作目标1、基础护理合格率298%（合格标准85分）。2、特、一级护理合格率295%（合格标准为85分）。3、急救物品完好率达100%。4、护理文件书写合格率297%（合格标准为90分）5、护理“三基”理论考核合格率93%（合格标准为75分）6、护理技术操作考核合格率296%7、消毒隔离质量合格率298%8、病区管理合格率298%9、一人一针一管一用灭菌合格率达100%10、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外）11、护理事故发生率0三、护理质量管理小组质量考核方法。1、常规质控：各质量管理小组，每月不定期质控12次。2、单项质控：护理部可根据护理工作情况随机组织人员进行单项质控。3、护理文书质控：护理文书过程质控由护理文书管理组每月质控一次，科护士长对出院患者护理文书进行终末质控。4、护理不良事件质控：各科室据实上报护理不良事件，护理部根据上报情况纳入质控管理。5、科室质控：科室护理质控小组每周至少进行质量检查一次，优质护理服务示范病房护士长每天都要对病房管理和分级护理质量进行巡视检查。四、护理质量持续改进具体措施1、审定护理工作程序和标准。2、修订护理质量考核办法和考核标准。3、定期和不定期对护理单元的护理质量考核情况进行抽查与评价，责任人和责任科室负责人针对存在问题分析原因制定整改措施，护理部一周内对存在问题进行检查验收。4、每月至少一次召开护理质量分析会议，对共性和有争议的问题进行讨论，听取意见分析原因，制定整改措施,布置质控重点。