高原肺水肿5.ppt

简史简史 世界上首例高原肺水肿发现世界上首例高原肺水肿发现 1898年法国医年法国医师师Jacottet攀登攀登4,800m的的Blanc峰时，因患峰时，因患高原肺水肿死在海拔高原肺水肿死在海拔4,300m的高山站。的高山站。于于1937年在秘鲁首次报到年在秘鲁首次报到 一例居住高原一例居住高原29年的男性，去平原短期停留几天后重返高原时年的男性，去平原短期停留几天后重返高原时发生肺水肿发生肺水肿 首次首次1960年年Houston详细地描述了急性高原详细地描述了急性高原肺水肿的发病情况。当年提出高原肺水肿是一肺水肿的发病情况。当年提出高原肺水肿是一种非心源性肺水肿。种非心源性肺水肿。概论概论 高原肺水肿高原肺水肿 是由于急剧缺氧而引起的是由于急剧缺氧而引起的 高原地区特发病及常见病。高原地区特发病及常见病。特点特点:发病急，病情发展迅速发病急，病情发展迅速 预后：取决与预后：取决与早诊断早诊断、及时治疗及时治疗。诱因：上呼吸道感染、劳累和受寒等。诱因：上呼吸道感染、劳累和受寒等。发病率发病率发病率发病率 与登山的速度、海拔高度、寒冷及个体与登山的速度、海拔高度、寒冷及个体 差异有关。差异有关。易患人群易患人群 初次由平原迅速进入高原者、高原初次由平原迅速进入高原者、高原 到更高海拔区者、高原居民去平原旅居一到更高海拔区者、高原居民去平原旅居一 段时间后重新返回高原的人。段时间后重新返回高原的人。病因和发病机理病因和发病机理 病因：病因：急性高原缺氧，即低压低氧。急性高原缺氧，即低压低氧。发病机制发病机制 未完全阐明，但与下列因素有关。未完全阐明，但与下列因素有关。1、肺动脉高压：是发生本病的、肺动脉高压：是发生本病的基本因素基本因素。经右心导管及彩色多普勒超声心动图检查，经右心导管及彩色多普勒超声心动图检查，高原肺水肿无论发病初期或恢复期肺动脉压明高原肺水肿无论发病初期或恢复期肺动脉压明显高于相同海拔高度的正常人。显高于相同海拔高度的正常人。由于肺动脉压突然升高可直接损伤由于肺动脉压突然升高可直接损伤血管内皮细胞和血管内皮细胞和/或肺泡上皮细胞，导致或肺泡上皮细胞，导致血管通透性增加。血管通透性增加。2、肺内高灌注、肺内高灌注 重要因素。重要因素。其原因：其原因：1）急性缺氧引起交感神经兴奋，外周血管收缩，）急性缺氧引起交感神经兴奋，外周血管收缩，血液重新分布，使肺血流量明显增加。血液重新分布，使肺血流量明显增加。2）缺氧可引起肺动脉和肺小动脉的收缩，）缺氧可引起肺动脉和肺小动脉的收缩，产生肺动脉高压和血管阻力的增加。产生肺动脉高压和血管阻力的增加。3）肾素）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋 抗利尿激素分泌增加，血容量增加。抗利尿激素分泌增加，血容量增加。4）肺部）肺部纤维溶解系统损害纤维溶解系统损害 细小动脉和毛细血管内细小动脉和毛细血管内微血栓形成微血栓形成，从而血流被阻断，致使肺的全部血液转移从而血流被阻断，致使肺的全部血液转移至未被阻塞的区域，导致局部毛细血管的至未被阻塞的区域，导致局部毛细血管的血流量及压力突然增加，水分向间质及肺血流量及压力突然增加，水分向间质及肺泡渗出。泡渗出。3、通气调节异常：、通气调节异常：人体进入高原后，由于周围化学感人体进入高原后，由于周围化学感受器受低氧刺激而肺活量增加，肺泡氧受器受低氧刺激而肺活量增加，肺泡氧分压增高。然而分压增高。然而通气反应钝化者通气反应钝化者，暴露，暴露低氧环境时因通气量不足而肺泡氧分压低氧环境时因通气量不足而肺泡氧分压降低，从而导致缺氧，特别是夜间易发降低，从而导致缺氧，特别是夜间易发生较严重的低氧血症；这与高原肺水肿生较严重的低氧血症；这与高原肺水肿常发生在夜间相符。常发生在夜间相符。病理病理 肺肺的重量比正常人大的重量比正常人大2-4倍。肺栓塞和肺梗塞灶。倍。肺栓塞和肺梗塞灶。气管、支气管及肺泡腔气管、支气管及肺泡腔内充满粉红色的泡沫样液体，内充满粉红色的泡沫样液体，肺泡壁肺泡壁增厚，肺泡内纤维蛋白渗出及透明膜形成。增厚，肺泡内纤维蛋白渗出及透明膜形成。肺小动脉和毛细血管肺小动脉和毛细血管扩张、充血、破裂，管腔内广扩张、充血、破裂，管腔内广泛微血栓形成。泛微血栓形成。右心房、右心室和肺动脉右心房、右心室和肺动脉扩张。扩张。临床表现临床表现 多数人抵达高原后多数人抵达高原后1-3天内发病。天内发病。1、症状、症状 头痛头痛 胸闷胸闷 咳嗽咳嗽 大量白色泡沫或粉红色的泡沫样痰，量多大量白色泡沫或粉红色的泡沫样痰，量多 者可从口腔和鼻孔涌出。者可从口腔和鼻孔涌出。呼吸困难呼吸困难 被迫端坐，夜间加重，严重者有窒息感。被迫端坐，夜间加重，严重者有窒息感。神志不清神志不清2、体征：、体征：1口唇、甲床紫绀明显口唇、甲床紫绀明显2心率增快、肺动脉瓣区第二心音亢进。心率增快、肺动脉瓣区第二心音亢进。3血氧分压及血氧饱和度下降。血氧分压及血氧饱和度下降。4最重要的体征为：双肺满肺的湿性罗音最重要的体征为：双肺满肺的湿性罗音5右心衰颈静脉怒张、肝肿大并有压痛、水肿。右心衰颈静脉怒张、肝肿大并有压痛、水肿。6眼底改变眼底改变 视网膜静脉弯曲、扩张，动脉痉挛，视网膜静脉弯曲、扩张，动脉痉挛，视神经乳头充血，散在点状或火焰状出血症，视神经乳头充血，散在点状或火焰状出血症，提提示病情严重。示病情严重。实验室检查实验室检查1、胸部、胸部X线检查线检查 早期诊断本病的最重要依据，早期诊断本病的最重要依据，是否得以及时救治的关键。是否得以及时救治的关键。早期早期 为肺纹理增粗，边缘模糊不清，肺叶为肺纹理增粗，边缘模糊不清，肺叶透明度降低。透明度降低。随病情发展随病情发展 肺门阴影扩大，肺门周围及肺肺门阴影扩大，肺门周围及肺野内出现散在点片状或云雾浸润阴影，常弥漫野内出现散在点片状或云雾浸润阴影，常弥漫性不规则分布，多以右侧中野明显。性不规则分布，多以右侧中野明显。肺动脉圆锥凸出，右下肺动脉干直径增大。肺动脉圆锥凸出，右下肺动脉干直径增大。2、心电图：不一，较常见的是：、心电图：不一，较常见的是：心电轴右偏和右心室肥厚。心电轴右偏和右心室肥厚。尖型尖型P波波 常在常在、avF导联，导联，V1-V2 导联尖峰导联尖峰P波明显；波明显；不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 窦性心动过速。窦性心动过速。3、血液动力学：主要特点、血液动力学：主要特点 肺动脉压力高（平均肺动脉压力高（平均46mmHg），吸入），吸入100%的氧肺动脉压迅速下降，但不会的氧肺动脉压迅速下降，但不会降到正常值。降到正常值。诊断诊断 1 凡快速进入高原地区或更高海拔地区的人。凡快速进入高原地区或更高海拔地区的人。2 出现剧烈头痛、极度疲乏、呼吸困难（安静出现剧烈头痛、极度疲乏、呼吸困难（安静时），咳嗽，咳白色和粉红色泡沫痰；严重紫时），咳嗽，咳白色和粉红色泡沫痰；严重紫绀，双肺布满湿性罗音；绀，双肺布满湿性罗音；3胸部胸部X线有点片状或云雾浸润阴影。线有点片状或云雾浸润阴影。诊断即可成立。诊断即可成立。治疗治疗 早期诊断是有效的治疗的关键早期诊断是有效的治疗的关键。1、一般治疗、一般治疗 绝对卧床休息，取半卧位。绝对卧床休息，取半卧位。给予易消化的流质或半流质饮食。给予易消化的流质或半流质饮食。注意保暖，防止上呼吸道感染。注意保暖，防止上呼吸道感染。严禁大量饮水。严禁大量饮水。镇静。镇静。2、氧疗、氧疗 吸氧是挽救病人的关键吸氧是挽救病人的关键。吸氧增加血氧饱和度，。吸氧增加血氧饱和度，减低肺动脉压，改善症状。减低肺动脉压，改善症状。持续低流量吸氧持续低流量吸氧4L-8L/min。高流量吸氧。高流量吸氧（10L/min），不宜超过），不宜超过24小时，以免发生氧中毒。小时，以免发生氧中毒。湿化瓶里加祛泡沫剂，如湿化瓶里加祛泡沫剂，如50%-70%乙醇或二甲基硅乙醇或二甲基硅油。油。有条件也可用高压氧舱治疗。有条件也可用高压氧舱治疗。3、药物治疗：、药物治疗：1）血管扩张剂：）血管扩张剂：硝苯吡啶：钙通道阻滞剂，用法：硝苯吡啶：钙通道阻滞剂，用法：10-20mg bid.硝普钠硝普钠：10-20mg/次。同时扩动静脉，次。同时扩动静脉，有有效降肺动脉压效降肺动脉压。2）氨茶碱：）氨茶碱：是治疗高原肺水肿的常规和首选药。是治疗高原肺水肿的常规和首选药。扩张支气管平滑肌，有强心及利尿的作用。能迅扩张支气管平滑肌，有强心及利尿的作用。能迅速降低肺动脉压和腔静脉压，改善心功能。速降低肺动脉压和腔静脉压，改善心功能。常规剂量：常规剂量：0.25个稀释于个稀释于10%-50%葡萄糖葡萄糖20ml，缓慢静脉注入。根据病情，缓慢静脉注入。根据病情，4h6h可重复，一般可重复，一般每天每天2次。重症可一次用至次。重症可一次用至0.5个。个。3）利尿剂：）利尿剂：减少血容量，减少右心负荷，降低肺血减少血容量，减少右心负荷，降低肺血管阻力的作用。管阻力的作用。速尿速尿 10mg立刻静推，每日立刻静推，每日1次次,口服口服23天天.利尿期间注意补钾，观察脱水情况，利尿期间注意补钾，观察脱水情况，4）皮质激素：）皮质激素：高原肺水肿病人肾上腺皮质功能是可能低下的，故对高原肺水肿病人肾上腺皮质功能是可能低下的，故对一些严重病人使用皮质激素治疗，效果良好。一些严重病人使用皮质激素治疗，效果良好。它可稳定血管内皮细胞及肺泡上皮细胞功能，降低毛它可稳定血管内皮细胞及肺泡上皮细胞功能，降低毛细血管通透性，防体液外渗；解除支气管痉挛；促进细血管通透性，防体液外渗；解除支气管痉挛；促进肺内渗出液的吸收。肺内渗出液的吸收。常用：氢化可的松常用：氢化可的松 200mg300mg静脉点滴或地塞静脉点滴或地塞米松米松10mg静脉滴注，每天静脉滴注，每天2次，最多不超次，最多不超3天。天。5）其他）其他 如病人发生心功能不全，呼吸衰竭，如病人发生心功能不全，呼吸衰竭，呼吸道感染，根据症状和病情予以强心呼吸道感染，根据症状和病情予以强心剂，呼吸兴奋剂，抗感染等。剂，呼吸兴奋剂，抗感染等。预防 对进入高原人员都应进行对进入高原人员都应进行全面体格检查全面体格检查，一，一般能适应低氧环境般能适应低氧环境,但是心、肺、肝、肾等有但是心、肺、肝、肾等有疾病的；高血压、严重贫血者都不宜进入高原疾病的；高血压、严重贫血者都不宜进入高原地区。地区。平时要平时要加强体育锻炼加强体育锻炼，控制登山速度，实行阶，控制登山速度，实行阶梯上升，逐步适应。在登山过程中，医务人员梯上升，逐步适应。在登山过程中，医务人员应加强巡视，做到早期发现、及早治疗。应加强巡视，做到早期发现、及早治疗。初入高原者应减少体力劳动，以视适应初入高原者应减少体力劳动，以视适应程度逐步增加劳动量。应注意保暖，防程度逐步增加劳动量。应注意保暖，防止急性上呼吸道感染。止急性上呼吸道感染。绝对禁止饮酒绝对禁止饮酒。高山病人入睡时间最好采取半卧位，减高山病人入睡时间最好采取半卧位，减少右心静脉回流和肺毛细血管充血少右心静脉回流和肺毛细血管充血。【课后习题】【课后习题】什么是高原肺水肿的诱因？什么是高原肺水肿的诱因？高原肺水肿临床表现有那些？高原肺水肿临床表现有那些？简述高原肺水肿的诊断依据。简述高原肺水肿的诊断依据。高原肺水肿治疗措施有那些？高原肺水肿治疗措施有那些？