高血压脑出血性疾.ppt

高血压脑出血性疾病的外科治疗概述对高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科保守治疗，但是疗效不满意。脑出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害还重，故神经外科提出了手术治疗的指征及可行性。高血压脑出血的手术适应症手术的主要目的在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。但是基于不同的资料，不同单位，对手术指征的选择也不相同。因此治疗效果大相径庭，无法比较。凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但未出现脑疝者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想。决定手术与否综合考虑以下几点1、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。2、出血量：通常大脑出血量大于30毫升，小脑出血量大于10毫升，即有手术指征。3、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。4、意识障碍:神智清醒多不需手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极手术治疗。5、其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高、眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾病患者，不适宜手术。脑出血后意识状况的分级分级意识状态 主要体征级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大脑出血的手术适应症级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但是当出血量大于30毫升时也可考虑手术，以加速或有利于恢复。级患者由于已处于晚期，手术很难凑效，故很少考虑。级患者最适于手术治疗。、患者绝大多数也适于手术，但级如出血量不多也可先采取内科治疗，根据病情变化再定。级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术。手术适应证1、出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害患有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关。因此，手术很可能挽救生命，应积极予以考虑。2、小脑出血：由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况的发生，手术是唯一有效的治疗手段。3、对出血原因诊断不清，疑为血管畸形、动脉瘤者，宜手术探查，进一步明确。4、手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定，在选择手术时要想到这一点。5、脑干出血急性期手术很少成功，如并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。手术时机手术时机的选择过去争论较大，现在通过大量手术对比后认为：对条件适合的病人，应该早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。至于发展缓慢的血肿，病情稳定的患者，自然可以择期手术。手术方法1、开颅血肿清除术：是传统的做法，可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。目前，开颅术多用于出血部位不深、出血量大、中线移位明显、术前病情分级在级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者。此外，小脑出血的患者也多采用此法，以期达到迅速减压的目的。2、穿刺吸除血肿：手术方法穿刺吸除血肿的依据：1、利用CT或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心。2、临床实践证明，即使开颅手术也无需将全部血肿清除。因此，当出血量不是过大，首次穿刺如能吸除出血总量的60%70%,颅内压及脑受压即可得到一定缓解。3、出血数小时，液态出血仅占血肿量的20%，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决。为此可利用阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后再吸出。术后处理如同神经外科重症术后处理一样，重点治疗应放在以下几点：1、保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足。2、控制颅内压增高，减轻因高颅内压所致的继发性损害。3、防治并发症。加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。当患者度过稳定期后，即可逐步进行语言、肢体等神经功能康复治疗。外科治疗结果一、影响疗效因素的分析：1、意识水平；2、出血量及部位；3、手术时机；4、手术方式；5、其他；如年龄等；手术效果高血压脑出血的手术疗效，由于各家医院选择病例不同，以及影响疗效的因素很多，所以差异很大。关于术后功能恢复的报道过去也不多，通常多采用ADL（日常生活能力）分级法：级完全恢复日常生活；级：部分恢复或壳独立生活；级：需人帮助，扶拐可走；级：卧床，但保持意识；级：植物生存状态。综合文献报道，术后功能恢复情况大致为:ADL 级15%；级25%；级30%；级25%；级5%。