护理常规—休克.docx

休克的护理常规（一）护理评估1 .评估病史,了解引起休克的原因。严密观察患者的生命体征、神志等变化。2 .评估患者全身情况,了解休克的严重程度和判断重要器官功能。全身情况:意识状态、生命体征（休克指数=脉率/收缩压,05为无休克;>1015表示休克;>20为严重休克）、皮肤色泽及温度、尿量。3 .评估创伤性休克者有无骨骼、肌肉和皮肤损伤,有无出血及出血量。腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音等;感染性休克者,重点观察体温;心源性休克者,观察心率、心律的变化。4 .评估有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律的改变等水、电解质及酸碱失衡情况。5 .了解各项实验室相关检查和血流动力学监测的结果,评估重要脏器的功能。（二）护理措施1 .保持环境安静,空气新鲜,室内温湿度适宜。建立和维持呼吸道通畅,及时吸痰、给氧,必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。2 .取休克体位（头颈躯干抬高1520°,下肢抬高2030。）,心源性休克同时伴有心力衰竭的患者取半卧位。3 .建立静脉通道,合理安排输液顺序（先快后慢,先盐后糖,先晶后胶,见尿补钾）,遵医嘱及时、正确给药。4 .持续监测意识、生命体征、尿量、皮肤温度及颜色,尤其是血压、心率、中心静脉压的情况,维持正常血容量。5 .监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。准确书写护理记录,按医嘱进行观察及急救。6 .维持体温,注意保暖,减少搬动。意识障碍者按意识障碍护理,注意安全。7 .做好基础护理和专科护理,预防并发症。8 .备好急救药品包括:强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等,急救器材如:氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。9 .用升压药期间,观察血压变化,防止液体外漏。10 .安抚患者,缓解患者紧张、恐惧的心理,使患者积极配合治疗和护理。