腹腔静脉分流术在难治性腹水中的应用.ppt
腹腔腹腔-静脉分流术（静脉分流术（Denver管管）在恶性腹水中的应用在恶性腹水中的应用 Denver Peritoneovenous Shunting for Malignant中国人民解放军总医院消化科中国人民解放军总医院消化科 1907年最早产生了腹腔与静脉系统相连的年最早产生了腹腔与静脉系统相连的概念，当时大隐静脉被吻合到腹腔，后来通概念，当时大隐静脉被吻合到腹腔，后来通过插入管道连接大隐静脉与腹腔。过插入管道连接大隐静脉与腹腔。1962年年Smith应用改进的应用改进的Spitz-Holter引引流管连接腹腔与腔静脉，流管连接腹腔与腔静脉，Spitz-Holter引流引流管最初被用于脑积水的治疗。管最初被用于脑积水的治疗。1974年年LeVeen首创了装有压力敏感活瓣的首创了装有压力敏感活瓣的导管系统用于连接腹腔与颈静脉，并主要用导管系统用于连接腹腔与颈静脉，并主要用于治疗肝硬化引起的腹水，取得了一定效果。于治疗肝硬化引起的腹水，取得了一定效果。1979年年Denver为促进腹水流动及减少阻塞为促进腹水流动及减少阻塞对对LeVeen管加以改进，增加了单向阀门和可管加以改进，增加了单向阀门和可按压泵装置。按压泵装置。近几十年来腹腔近几十年来腹腔-静脉分流术被用于治疗静脉分流术被用于治疗各种原因引起的顽固性腹水，尤其是恶性腹各种原因引起的顽固性腹水，尤其是恶性腹水，其疗效得到肯定水，其疗效得到肯定腹水形成机制腹水形成机制充盈不足学说充盈不足学说泛滥学说泛滥学说周围动脉扩张学说周围动脉扩张学说选择性肝肾学说选择性肝肾学说其他参与因素其他参与因素低蛋白血症低蛋白血症肝脏局部因素肝脏局部因素腹腔腹腔-静脉分流术（静脉分流术（PVS）结构）结构 腹腔多孔硅胶导管腹腔多孔硅胶导管 单向可按压的活瓣小盒单向可按压的活瓣小盒 静脉硅胶导管静脉硅胶导管 将装有压力感受器及单向阀门或活瓣的硅胶将装有压力感受器及单向阀门或活瓣的硅胶管，一端插入腹腔的腹水中，另一端沿腹、管，一端插入腹腔的腹水中，另一端沿腹、胸部皮下插入颈静脉，抵达右心房附近的上胸部皮下插入颈静脉，抵达右心房附近的上腔静脉，单向活瓣小盒放置于低位肋骨上并腔静脉，单向活瓣小盒放置于低位肋骨上并缝合固定。吸气时腹压升高，而胸腔内上腔缝合固定。吸气时腹压升高，而胸腔内上腔静脉压力降低，腹静脉压力降低，腹-胸压力梯度升高，单向阀胸压力梯度升高，单向阀门开放，腹水流向上腔静脉；无压力梯度时门开放，腹水流向上腔静脉；无压力梯度时阀门关闭。阀门关闭。腹腔腹腔-静脉分流术作用原理静脉分流术作用原理适应证适应证目前尚无统一标准目前尚无统一标准 Souter,R.G.认为腹腔认为腹腔-静脉分流术适用于腹腔穿刺静脉分流术适用于腹腔穿刺或腹腔化疗后腹水生长迅速且估计生存时间超过或腹腔化疗后腹水生长迅速且估计生存时间超过3个月，腹水无粘连、局限、血性的肿瘤患者个月，腹水无粘连、局限、血性的肿瘤患者 Ian R.Gough认为可用于恶性腹水产生迅速且不易认为可用于恶性腹水产生迅速且不易控制的估计生存期超过控制的估计生存期超过1个月的肿瘤病人。个月的肿瘤病人。1 Souter.RG,Tarin.D,Kettlewell.MGW,Br.J.Surg.,1983,70:478-81 2 Ian.R,Gough.MB,Glenda A,CANCER 1993,71(7)2377-2382禁忌证禁忌证 心、肝、肾等重要脏器功能不全心、肝、肾等重要脏器功能不全 腹膜炎、败血症腹膜炎、败血症 腹水分隔、粘稠、大量血性及蛋白含量过高腹水分隔、粘稠、大量血性及蛋白含量过高术前用药及准备术前用药及准备抗菌素抗菌素局部麻醉局部麻醉抗凝剂抗凝剂术后用药及观察术后用药及观察 抗菌素抗菌素 利尿剂：安体舒通、双氢克尿噻利尿剂：安体舒通、双氢克尿噻 按压泵每日按压泵每日2-3次次 监测血小板、血浆纤维蛋白原水平监测血小板、血浆纤维蛋白原水平药物药物 注注 意意 腹水缓解腹水缓解 利尿剂有效率增加利尿剂有效率增加 血容量增加血容量增加 肾小球滤过率增加肾小球滤过率增加呼吸困难改善呼吸困难改善消化系统症状减轻消化系统症状减轻营养摄入增多营养摄入增多体力活动改善体力活动改善症状改善症状改善体重（体重（kg）腹围（腹围（cm）分流前分流前 平均平均 69.8 108.5分流后分流后平均平均64.7 p0.00198.3 p0.001W.Faught.MD.Journal of the American College of Surgeons.1995,180:472-274血清白蛋白改变血清白蛋白改变PVS前前PVS后后（月后）（月后）未行未行PVS未行未行PVS（月后）（月后）例数例数31 31 35 24 范围范围 15-49 19-42 23-43 14-38 均数均数 标准差标准差30.06.329.75.232.55.028.05.6 平均数平均数 30 30 33 28 检验检验P=0.83P=0.001Ian.R,Gough.MB,Glenda A,CANCER 1993,71(7)2377-2382 PVS控制腹水、缓解症状等控制腹水、缓解症状等方面的优势曾经一度使得临方面的优势曾经一度使得临床上不加选择地应用此法治床上不加选择地应用此法治疗顽固性腹水，从而出现一疗顽固性腹水，从而出现一些严重并发症些严重并发症Pollack最初报道最初报道PVS用于恶性用于恶性腹水的治疗，并发症腹水的治疗，并发症25%-50%。Pollock AV.Br j Surg,1975;62:104-107 PVS阻塞阻塞：最常见并发症，发生率大小与病：最常见并发症，发生率大小与病人选择、操作技术密切相关。人选择、操作技术密切相关。PVS相关相关DIC：多数仅表现为实验室：多数仅表现为实验室DIC参数参数的改变，少数报道有消化道出血、鼻出血、的改变，少数报道有消化道出血、鼻出血、外科切口处出血等，部分出血能自行停止。外科切口处出血等，部分出血能自行停止。发生与腹水成分有关。发生与腹水成分有关。心、肺并发症心、肺并发症：大量腹水回输可导致急性左：大量腹水回输可导致急性左心衰、急性肺水肿，但心衰、急性肺水肿，但PVS术后利尿剂的应术后利尿剂的应用使其发生率明显降低。用使其发生率明显降低。发热发热：术后无法解释的发热并非少见，通：术后无法解释的发热并非少见，通常于术后第一天出现，体温常于术后第一天出现，体温37.5-39之间，之间，可无任何感染证据，可无任何感染证据，3-5天自行缓解。天自行缓解。感染感染：可发生分流道、泵、切口部位感染：可发生分流道、泵、切口部位感染以及肺感染、腹膜炎、脓毒血症等，感染以及肺感染、腹膜炎、脓毒血症等，感染发生率及死亡率与晚期肿瘤病人的一般情发生率及死亡率与晚期肿瘤病人的一般情况、腹水等因素有关况、腹水等因素有关其它少见并发症其它少见并发症 栓塞：血栓、癌栓、空气栓塞栓塞：血栓、癌栓、空气栓塞 脑病、中风等神经系统并发症脑病、中风等神经系统并发症 分流管周围皮下组织肿瘤生长分流管周围皮下组织肿瘤生长 腹水渗漏腹水渗漏 严格掌握严格掌握适应证适应证、提高、提高操作技术操作技术可减少阻可减少阻塞发生率塞发生率 PVS时排空腹水用盐水输入腹腔代替，可时排空腹水用盐水输入腹腔代替，可能避免临床明显能避免临床明显DIC的发生的发生 术时术时排放腹水排放腹水，术后适当应用利尿剂可减，术后适当应用利尿剂可减少回流量，明显减少心、肺并发症的出现少回流量，明显减少心、肺并发症的出现 PVS术后应用抗菌素可预防感染发生术后应用抗菌素可预防感染发生并发症防治并发症防治疗效判断疗效判断腹胀缓解，不需要放腹水腹胀缓解，不需要放腹水尿量增加尿量增加体重减轻体重减轻食欲改善食欲改善预后预后 作者作者EdneyGoughSchumacherWickremesekeraCurrent Series 年代年代19891993199419971997例数例数4585892151 诊断诊断恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤非妇科肿非妇科肿瘤瘤平均生存时间平均生存时间(天）天）49-490776016552Samuel C,Bieligk,M.D.CANCER 2001,91(7)：1247-1255
